新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化下肝胆胰疾病诊疗MDT运行新模式探索

刘杰，刘符生，易杰明，汪大海，程志祥，秦弦，王海涛，朱倩，李震，江平，杨智勇，曾长江，廖如芳，何勇，王潇，汪必成，张莹雯，陈铁龙，方军0，周福祥，刘志苏，张中林，袁玉峰

1.武汉大学中南医院肝胆胰外科，湖北 武汉 430071；2.长江大学附属仙桃市第一人民医院肝胆外科，湖北 仙桃 433000；3.黄梅县人民医院普外科，湖北 黄冈 435500；4.武汉大学中南医院医学影像科，湖北 武汉 430071；5.武汉大学中南医院核医学科，湖北 武汉 430071；6.武汉大学中南医院超声医学科，湖北 武汉 430071；7.武汉大学中南医院病理科，湖北 武汉 430071；8.武汉大学中南医院中医科，湖北 武汉 430071；9.武汉大学中南医院感染科，湖北 武汉 430071；10.武汉大学中南医院消化内科，湖北 武汉 430071；11.武汉大学中南医院肿瘤放化疗科，湖北 武汉 430071

多学科团队(multi-disciplinary team，MDT)诊疗模式发展至今已有近30年[1]。多中心研究发现MDT诊疗既能增加医生之间的协作能力和学术交流，又有助于改善癌症病人的预后[2-4]。肝胆胰疾病种类繁多，病情复杂，治疗手段多样，常需要肝胆胰外科、消化内科、肿瘤科、感染科、介入科等多个学科协同工作，以达到治疗效益最大化[5-6]。国内相关学术机构早在2013年就制定了胰腺疾病多学科综合治疗的专家共识[7]。MDT诊疗运行的突出特点是“固定时间，固定地点，固定人员”和面对面讨论[8]。然而，自新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情发生以来，疫情防控给传统MDT诊疗工作带来了挑战[9]。就诊于基层医院的病人应当享有MDT诊疗服务，但在疫情防控下其面临的困难更加突出。为此，本中心自2020年5月起将传统的线下MDT诊疗模式转变为线上模式，并逐步优化过渡为“多会场运行+多中心参与+局域网共享”的线上MDT诊疗运行新模式。本中心目前常态化开展MDT诊疗新模式，并取得了较好效果。基于此，我们全面分析了本中心MDT诊疗新模式的开展情况及成效。

资料与方法

一、临床资料

分析2018年5月至2022年4月在武汉大学中南医院肝胆胰疾病MDT讨论的所有病人的临床资料，包括一般资料、MDT诊疗方案、执行情况等。共开展MDT 168期，讨论病人数675例。自从2019年1月起，长江大学附属仙桃市第一人民医院和黄梅县人民医院两家医联体医院先后通过远程协作的方式参与到MDT诊疗，目前MDT已讨论其提交的187例病人。此外，我们收集了新冠肺炎疫情暴发前后2年武汉大学中南医院肝胆胰外科转入和转出病人的病例资料，包括基本信息、转科记录等。

二、MDT组织架构及运行流程

MDT组织构成包括：主席，主持人，总协调人，秘书，各个专科专家(职称须主治医师及以上)，及肝胆胰外科全体医生。常规参与MDT的科室包括肝胆胰外科、消化内科、感染科、肿瘤放化疗科、超声医学科、病理科、核医学科、医学影像科及中医科，如遇特殊病例，可邀请其他相关科室专家参会。本中心始终保持每周固定时间且固定地点开展MDT诊疗。自2020年5月起，为减少人员聚集，各专科团队依自身需要在其科室会议室组建MDT诊疗分会场。我们通过拥有面对面沟通体验的全高清视频会议终端将肝胆胰疾病诊疗MDT主会场、肿瘤放化疗科分会场和多家医联体医院组成“多会场运行+多中心参与+局域网共享”的线上MDT诊疗运行新模式。

本中心MDT诊疗新模式按照特定规范流程运作(图1)。本院及医联体医院各科室于会议前提交申请讨论的病例，MDT秘书审核并整理提交的病例和负责会议前准备工作。MDT主席主持会议，确保会议顺利进行。总协调人管理MDT讨论运行、反馈与奖惩，于会议前通知各分会场负责人召集各学科专家到位，启动会议终端连接各分会场。主管医生汇报病史，辅助科室专家阅读病例资料，各学科专家提供本领域专家意见。外科专家在专家发言环节对基层医院进行指导，包括告知外科干预时机、术中关键要点和术后管理等。最后主持人总结意见并制定MDT治疗方案，主管医生将讨论意见反馈至病人及家属，随即讨论下一个病例。

图1 多学科团队(MDT)诊疗新模式运作流程图

三、MDT诊疗新模式设备及系统

采用华为(HUAWEI)的TE40高清视频会议终端，配套华为VPC600高清摄像机及华为VPM220麦克风等设备使用，可实现双路1080P极致高清画面和AAC-LD宽频语音，多屏画面及多个视角实时传送。该设备配套系统基于局域网医疗数据共享，构建同质化的网络核心组件，保证医疗数据的安全。

四、MDT诊疗数据整理与随访

MDT诊疗会议结束后由秘书书写《MDT诊疗记录》，经主席审核签字后，存入MDT管理档案盒。《MDT诊疗记录》包括病人基本资料、各专业专家主要意见、主席总结意见、执行情况以及随访信息。每月由研究员统计MDT诊疗数据，落实MDT诊疗意见的实施情况，通过主管医生病历汇报、电话联系以及病历查阅对MDT讨论的病人进行跟踪随访，记录病人预后情况等。

五、统计学方法

结 果

一、MDT诊疗开展概况

常态化疫情防控使得本中心MDT诊疗由线下转变为线上MDT运行新模式。该模式有多会场、多中心、局域网共享的特点。参与MDT的675例病人中位年龄为60岁，年龄范围为8～92岁，男性占比63.9%。按病种对MDT诊疗病人进行分类，原发性肝癌占28.4%(192/675)，转移性肝癌占25.3%(171/675，其中结直肠癌肝转移95例)，其他肝脏疾病占8.3%(56/675)，胆道疾病占18.5%(125/675)，胰腺疾病占11.7%(79/675)，其他疾病占7.7%(52/675，图2A)。按疾病性质分类，恶性肿瘤疾病占78.7%(531/675)，良性疾病占21.3%(144/675)。值得注意的是，有42例多次参加MDT讨论的病人，其中肝转移癌占50.0%(21/42)。

自2019年1月起，长江大学附属仙桃市第一人民医院和黄梅县人民医院两家基层医院通过远程方式先后参与到本中心MDT诊疗。目前，长江大学附属仙桃市第一人民医院和黄梅县人民医院已提交MDT讨论187例，占MDT讨论总例数的27.7%(187/675)；其中男性占58.8%(110/187)，中位年龄为61岁，年龄范围为28～82岁。按病种分类，原发性肝癌占33.7%(63/187)，胆道疾病占26.7%(50/187)，胰腺疾病占14.4%(27/187)，其他肝脏疾病占13.9%(26/187)，转移性肝癌占6.4%(12/187，其中结直肠癌肝转移5例)，其他疾病占4.8%(9/187，图2B)。按疾病性质分类，恶性肿瘤疾病占65.2%(122/187)，良性疾病占34.8%(65/187)。

图2 肝胆胰疾病多学科团队(MDT)诊疗的病种分布情况 A.所有病人的病种分布；B.远程方式病人的病种分布

二、MDT诊疗新模式对转科率的影响

为了探讨肝胆胰疾病MDT诊疗新模式是否影响病人转科，我们分析了武汉大学中南医院肝胆胰外科转入和转出的所有病人资料，疫情前由MDT诊疗主要参与科室转入肝胆胰外科的病人占比为61.6%，疫情后占63.3%，两者差异无统计学意义(P>0.05)；疫情前由肝胆胰外科转出至MDT诊疗主要参与科室的病人占49.1%，疫情后占49.6%，两者差异无统计学意义(P>0.05)。由此可见，MDT诊疗新模式的运行没有显著影响肝胆胰外科病人转科。

三、远程MDT诊疗运作效果

在讨论远程MDT病人的过程中，本中心外科专家会在线上对基层医院进行外科指导。若是遇到复杂手术病例，本中心将分配外科专家前往基层医院会诊手术。基层医院如果没有处理病人病情的条件，病人将转至本中心诊治。为此，我们分析了远程MDT诊疗病人的执行状况(图3)，发现新冠肺炎疫情暴发后MDT诊疗病人留在当地治疗者占总MDT诊疗病人数的66.3%，疫情前占比为44.4%，两者相比差异有统计学意义(P<0.05)。疫情前MDT诊疗病人转上级医院诊治占比为29.6%，疫情后转上级医院诊治的病人仅占11.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。而疫情前后MDT诊疗的病人拒绝治疗并自动出院各占18.5%和14.4%，以及请专家会诊手术的各占7.4%和7.5%，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

图3 远程多学科团队(MDT)诊疗病人的执行状况

讨 论

自新冠肺炎疫情暴发并在全球大流行，疫情防控对MDT诊疗的运行和病人的就诊需求均带来了新挑战[10]。武汉大学中南医院肝胆胰疾病诊疗MDT早在2020年5月开始探索并运行以“腾讯会议”为媒介的线上MDT诊疗，从而满足疫情防控下的新需求。然而，我们在运行过程中发现这种模式的线上MDT存在数据转换灵活性差、医疗数据安全维护繁琐、网络传输延迟以及与会人员现场的即时感差等问题，我们认为该模式无法满足规范运行MDT诊疗的需求。为此，我们依托本院及医联体医院已有的同质化会议室条件，升级联网改造软硬件，创新组织管理形式，打造突出隐私数据传输安全与效率兼备的“多会场运行+多中心参与+局域网共享”的线上MDT诊疗新模式。本中心MDT诊疗严格按照新模式流程图来运作，并常态化运行。本院及医联体医院先提交需要讨论的病例，MDT秘书负责审核，总协调人于会议前通知各分会场负责人召集参会专家到位，启动会议终端连接各分会场，主管医生汇报完病例后，各专家发言，主持人总结并确定MDT治疗方案，主管医生传达并执行。我们的数据表明该新模式是在没有明显影响病人转科的情况下规范运行的。新模式的MDT诊疗既克服了基于公共网络平台的线上MDT的弊端，又能够完全适应常态化疫情防控的新需求。它还将MDT各参与专家团队分散在各自单位或科室的分会场，可以避免人员聚集，同时又能实现实时互动讨论意见和医疗数据共享，而且把MDT的便利性直接伸展到远在基层的医联体单位，使受益面大大延伸。

通过分析医联体单位的远程MDT病人的诊疗执行数据，我们发现新冠肺炎疫情暴发后MDT诊疗病人留在当地医院治疗者占66.3%，比疫情暴发前的44.4%显著提升(P<0.05)。而且疫情后转上级医院进一步诊治者占11.9%，较疫情前的29.6%显著下降(P<0.05)。我们的数据可以说明新冠肺炎疫情暴发后远程MDT诊疗病人在当地医院的留院率显著提升，进一步体现了MDT诊疗新模式的运行成效及基层医院处理疑难疾病水平的提升。各学科专家之间的讨论和外科指导给基层医院带去了最新的诊治理念，丰富了普通医生的治疗经验，拓展了普通医生的视野。对于就诊基层医院的病人来说，在常态化疫情防控下，人员流动管控是不可避免的问题，远程MDT诊疗既可以给他们提供精准化、个体化的诊疗方案，还可减轻看病负担——病人在家门口医院看病费用不高，且易于家属陪护。

据笔者了解，疫情期间国内有不少医疗单位探索了以“商业网络会议平台+手机APP终端”为媒介的MDT新模式。本中心尝试使用该模式，运行时出现以下问题：医疗数据传输延迟、远程医疗单位参与困难、医疗数据容易泄露、音像卡顿交流困难及参会人员现场即时感不强等。因此，本中心提出MDT诊疗新模式，该模式既能够保证数据传输通畅，又通过医疗数据隔绝互联网的方式来保证数据安全，同时利用音像实时同步和摄像角度的灵活调整来保障参会人员的现场即时感。此外，它还能与医院教学活动相结合，拓宽医学生知识面。但是MDT诊疗新模式在场所适应度上可能不如商业媒介的MDT新模式。该商业媒介模式拥有无需综合布线、实施快等特点。而本中心MDT诊疗新模式首次开展之前需在固定会议室综合布线以及调试设备，但在日常运行中会议启动也很快速。

总之，我们改良优化的“多会场运行+多中心参与+局域网共享”的MDT诊疗新模式是一种更好的运行模式。本中心创新的MDT运行模式扩大了大型医疗中心的技术辐射范围和区域影响力，促进了医疗资源下沉，同时又提升了地方医疗机构诊疗水平，满足了基层病人对高质量医疗服务的需求。由此可见，它是一种“多赢”的方案。我们认为，当前笔者中心探索的“多会场运行+多中心参与+局域网共享”的MDT诊疗新模式是疫情防控大背景下的一种可靠、高效、面向未来、值得推广的新MDT运行模式。

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