瞬时弹性成像在2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病中的应用研究

陈晓晓 高建松

杭州市西溪医院特检科，浙江杭州 310023

非酒精性脂肪性肝病（non–alcoholic fatty live disease，NAFLD）是目前临床最常见的肝脏疾病,其中有65%～87%的2 型（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者患有NAFLD，可能是NAFLD 与代谢综合征发病机制密切相关所致。因此，对NAFLD的早期评估可以对T2DM 高危人群进行筛查。

现阶段NAFLD 的评估“金标准”仍然是穿刺病理，但肝活检的有创性限制了其临床常规筛查。近年超声瞬时弹性成像技术（transient elastography，TE）和血清学生物已广泛用于评估肝脏疾病，尤其TE 测定中脂肪衰减参数（controlled attenuation parameter，CAP）和肝脏硬度（liver stiffness measurement，LSM）参数由于其具有无创、简便、快速、易于操作、可重复性、安全性和耐受性好的特点，目前已被多个国家用于NAFLD 患者临床评估的重要手段。因此，本研究旨在了解CAP 及LSM 与血清学生物标志物的相关性，以便于探讨TE 技术在T2DM 患者中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018 年4 月至2021 年8 月在杭州市西溪医院诊断为T2DM 患者共54 例，T2DM 的诊断符合1999 年WHO 及国际糖尿病联盟（International diabetes federation，IDF）制定的诊断标准。54 例T2DM 患者中36 例确诊为NAFLD，NAFLD 诊断符合2010 年《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》标准。超声诊断弥漫性脂肪肝至少符合以下判定标准中的两项：①肝脏有弥漫性的回声增强；②肝脏内管道结构不清；③肝区远场超声束回声衰减。排除标准：①年龄<18 岁；②大量饮酒病史（男性每周乙醇摄入量超过140g，女性超过70g）的患者；③病毒、自身免疫、药物、遗传代谢及毒物等引起的慢性肝病患者；④正在妊娠及哺乳者；⑤肝脏占位性病变者；⑥严重的心、肝、肾衰竭者；⑦糖尿病急性并发症及感染发热者。本研究经杭州市西溪医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：LKTZ–2019–76），且获得患者知情同意。

1.2 生化指标测定

留取受试者空腹（隔夜禁食8～10h）静脉血，采血后将血标本立即送至医院检验科，检测肝肾功能、血脂等。总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL–C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL–C）、肌酐及甘油三酯（triglyceride，TG）等血脂采用酶化学法测定；谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷酰转肽酶（gamma–glutamyl transpeptidase，GGT）及谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）等指标采用酶速率法测定；上述指标均采用东芝TBA–120RF全自动生化分析仪。

1.3 肝脏脂肪变性及硬度检测

使用海斯凯尔的Fibrotouch 机型进行TE 检查，由对临床数据不知情的经验丰富的医师进行测量，受检者空腹，暴露上腹部，取仰卧位，医师位于患者右侧，操作中要保持仪器的探头与受试者肋间隙（7、8、9 肋）表面垂直，选择完位置后开始测量并获得CAP 及LSM 数值，成功检测10 次，最终结果以所有10 次有效测量结果的中位数来表示。对于有效TE 测量，当成功率≥60%且四分位数间距（inter quartile range，）/中位数，即/≤30%时，其结果认为可靠有效。

1.4 TE 技术指标与生化指标分析

对T2DM 组与T2DM 合并NAFLD 组的各项指标进行比较分析，同时基于TE 技术指标与各项生化指标进行相关性分析，最终使用Logistic 回归分析T2DM 合并NAFLD 的独立危险因素，并使用工作特性曲线评估各独立危险因素的诊断效能。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 各组研究对象一般资料比较分析

T2DM 组与T2DM 合并NAFLD 组的CAP、谷丙转氨酶、谷草转氨酶和甘油三酯比较，差异有统计学意义（<0.05）。性别、年龄、脂肪衰减值、谷酰转肽酶、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐和总胆固醇比较，差异无统计学意义（>0.05），详见表1。

表1 各组研究对象一般资料比较分析[n（%）,]

2.2 瞬时弹性成像指标与各生化指标相关性分析

CAP 与谷丙转氨酶和谷草转氨酶均有相关性（=0.379、0.369，<0.05）。LSM 与谷丙转氨酶、谷草转氨酶、甘油三酯及肌酐均有相关性（=0.599、0.540、0.309、–0.271，<0.05），其余均无相关性（>0.05），详见表2。

表2 瞬时弹性成像指标与各生化指标相关性分析

2.3 T2DM 合并NAFLD 的独立危险因素分析

多因素Logistic 回归分析显示CAP 和谷丙转氨酶是T2DM 合并NAFLD 发生的独立危险因素，详见表3。工作特性曲线分析显示CAP 阈值水平为268时对T2DM 合并NAFLD 组的诊断效能为0.829，特异性为0.889，敏感度为0.889，谷丙转氨酶阈值水平为40 时对T2DM 合并NAFLD 的诊断效能为0.772，特异性为0887，敏感度为0.611。CAP 联合谷丙转氨酶的识别阈值水平为0.549 时对T2DM 合并NAFLD 的诊断效能为0.944，特异性为0.833，敏感度为0.889。

表3 2 型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的Logistic 回归分析

3 讨论

本研究结果显示，CAP 和ALT 可作为识别T2DM合并NAFLD 的独立危险因素，尤其两者的联合应用具有更好的评估效能，这也间接验证了其他研究的结果，即通过超声检查或肝酶升高诊断的NAFLD可预测T2DM 风险增加。事实上本研究结果还显示，CAP 与ALT 之间的相关性，说明二者在肝脂肪变性形成过程中存在着相交互的作用，也进一步说明了TE 技术在T2DM 受试者中筛查NAFLD 的可行性。

已有研究显示对NAFLD 患者随访7 年后，发现T2DM 风险增加与GGT、ALT 和AST 水平呈正相关。而本研究结果也一部分证实了以上结论，在T2DM 合并NAFLD 组中，GGT、ALT 及AST的指数水平均要高于非NAFLD 组，同时基于TE技术的CAP 值也显示与ALT 及AST 呈正相关，但与ALT 相关性高于AST 的相关性，可能也是由于AST 对肝脏的特异性没有ALT 高导致，且前瞻性纵向研究的Meta 分析也发现ALT 而不是AST 会增加T2DM 的风险性。此外，本研究也显示了ALT、AST 及TG 是T2DM 合并NALFD 的独立预测因子，这也部分与Lallukka等的研究结果相似，既支持ALT 是独立预测因子，但并没有纳入其他的预测因子，可能是由于亚洲人种与欧美人种在体型上的差异导致，由于超声TE 检查难以用于肥胖受试者，它可能对检测体型较小的亚洲受试者更敏感，因此，对于肥胖患者来说可能会影响疾病风险的评估。

本研究还基于肝酶和TE 技术的定量指标进行了多因素Logistic 回归分析，最终只有CAP 和ALT纳入了预测模型中，可能由于LSW 测量的不稳定性导致合并NAFLD 与非NAFLD 的测量值并不是差异太大。事实上，已有研究显示LSM 值相对不可靠，特别是在肥胖患者中由于代谢综合征导致的肝脏受累。此外，本研究显示的CAP 联合ALT 的诊断效能达到0.944，明显高于已有研究报道的0.65 的诊断效能。但也需要关注的是其研究只是纳入了单纯NAFLD 患者，而本研究则主要是针对T2DM 合并NAFLD 患者，从筛查范围来看本研究结果可能更适合特定疾病。此外，基于单纯的CAP 评估NAFLD其特异性和敏感度均达到了0.889，与王倩等研究结果显示的0.856 的敏感度和0.892 的特异性基本一致，再次证实了TE 技术在评估T2DM 合并NAFLD中的临床价值。

本研究还有一定局限性，首先，本研究作为一种概念性研究其病例量较少限制了其推广，但未来将进行前瞻性研究以验证其研究结果。其次，本研究没有进行肝活检以确认肝脏疾病状态，虽然肝活检是诊断金标准，但有越来越多证据表明TE 测量技术是可靠的，并且与同期肝活检评估结果相关。本研究没有对肥胖患者进行有效评估，事实上，在肥胖受试者中，TE 技术检测失败率很高，因为探头和肝脏之间较厚的皮下脂肪减弱了剪切波的传播，因此，本研究结果可能无法推广应用于肥胖患者。

总之，本研究证实超声TE 技术作为一种非侵入性评估T2DM 合并NAFLD 的方法具有较高的临床应用价值，尤其结合ALT 可提高其诊断效能，应作为临床医师筛查T2DM 患者的常规手段。