子宫内膜增生与子宫内膜癌的临床资料分析

郑胡忠，林一禾，金纬纬

(温州市中西医结合医院妇科，浙江 温州 325000)

子宫内膜增生(endometrial hyperplasia，EH)是一种以子宫内膜腺体和间质结构增生为特征的病理状态，多见于围绝经期和绝经后女性。从EH不伴非典型增生到子宫内膜非典型增生(atypical endometrial hyperplasia，AEH)，再到子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)是一个连续的病理变化过程[1]。文献报道EH发展至EC的平均时间约为10年，而AEH发展至EC的平均时间显著缩短，约为4.1年[2]。研究发现，术前诊断为EH特别是AEH的女性在子宫切除术时约40%的患者最终被确诊为EC[3]。此外，复杂型EH妇女在确诊EH后第4年、第9年和第19年进展为EC的累积风险分别为1.2%、1.9%和4.6%，不典型EH妇女分别为8.2%、12.4%和27.5%[4]。因此，分析EH和EC的临床资料，探索EH进展为EC的相关因素并建立简单实用的预测模型对于指导临床治疗和提高患者预后有重要意义。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2019年2月至2021年2月于温州市中西医结合医院就诊的102例患者作为研究对象，年龄40～75岁，平均(49.89±11.02)岁，就诊原因为异常子宫出血、绝经后出血、接触性出血等，经过辅助检查可疑子宫内膜病变在我院妇科门诊行诊断性刮宫，根据病理结果将其分为EH组(n=52)和EC组(n=50)。入选标准：①有明确病理检查结果；②病历资料完整。排除标准：①病历资料缺失；②伴有卵巢癌、外阴癌、宫颈癌等其他妇科肿瘤。本研究已通过我院伦理委员会审批，并获取患者知情同意。

1.2研究方法

收集EC组和EH组患者的临床资料，包括年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、孕产史、既往史[糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)、子宫肌瘤等疾病]、绝经状态、绝经年限、血清糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)和CA199水平、异常阴道出血、下腹部疼痛、异常阴道分泌物等。

1.3观察指标

①比较EC组和EH组患者的临床资料；②分析EC的相关因素；③利用EC危险因素建立区分EH和EC的简单预测模型。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者临床资料比较

EC组患者年龄、绝经年限、BMI显著高于EH组(t值分别是2.453、2.803、2.275，P<0.05)，且绝经率、绝经后阴道出血发生率、糖尿病史率和PCOS病史率均显著高于EH组(χ2值分别是22.558、14.518、5.621、4.709，P<0.05)，两组其他临床资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 EC的多因素Logistic回归分析

对上述单因素分析中差异有统计学意义的因素进一步行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄50～59岁、绝经1～3年和3.1～5年、绝经后阴道出血、BMI≥24 kg/m2、糖尿病史、PCOS病史均是EC的危险因素(OR值分别为4.268、2.987、2.645、5.786、3.631、2.031、2.547，均P<0.05)，见表2。

表2 EC的多因素Logistic回归分析

因素βSEWald χ2OR95%CIP绝经状态 未绝经ref 绝经1～3年0.9080.5623.0122.9871.124～5.6740.016 绝经3.1～5年0.8070.4762.7982.6451.013～4.9080.034 绝经>5年0.7900.4711.5351.0230.704～1.4460.086绝经后阴道出血 否ref 是1.0210.7983.7965.7862.314～9.0410.003BMI <24kg/m2ref ≥24kg/m21.5140.51314.3263.6311.473～8.5120.012糖尿病 否ref 是1.0110.5362.1742.0311.061～4.8410.042PCOS病史 否ref 是1.2150.4792.3152.5471.243～5.0030.021

2.3不同年龄组子宫内膜病变的比较

不同年龄组EH和EC构成比例的差异有统计学意义(χ2=13.959，P=0.003)，EC的高发年龄为50～59岁，其次为60～69岁，见表3。

表3 不同年龄组子宫内膜病变比较[n(%)]

2.4绝经状态和不同绝经年限子宫内膜病变的比较

绝经状态和不同绝经年限EH、EC构成比例的差异有统计学意义(χ2=11.687，P=0.009)，绝经1～3年为EC高发时期，其次为绝经3.1～5年，见表4。

表4 绝经状态和不同绝经年限子宫内膜病变比较[n(%)]

2.5危险因素建立区分EH和EC的简单模型

以多因素Logistic回归分析所显示的EC危险因素建立区分EH和EC的简单预测模型，赋值评分如下：年龄(<50岁或≥60岁记1分、50～59岁记2分)、绝经状态(未绝经或绝经>5年记1分、绝经1～5年记2分)、绝经后阴道出血记1分、BMI (<24kg/m2记1分、24～27.9 kg/m2记2分、≥28 kg/m2记3分)、糖尿病史记1分、PCOS病史记1分，总分6～10分，得分越高EC风险越大。ROC曲线结果显示该模型对EC有较好的预测价值(AUC=0.86，灵敏度83.25%，特异度71.13%，约登指数0.54，截断值8分)，见图1。

图1 高危因素对EC预测价值的ROC曲线

3讨论

3.1子宫内膜癌发病情况

随着社会不断进步和生活方式的改变，具有EC高危因素的女性逐渐增多，世界范围内EC发病率已经位居发达国家女性生殖道恶性肿瘤的首位，在我国一些发达城市和地区，EC发病率超过宫颈癌而位居首位[5]。2020年美国癌症数据统计显示每年新增EC病例约65 620人，EC在恶性肿瘤死亡排序中位居第6位[6]。文献报道近年来北京市EC发病率位居女性生殖道恶性肿瘤首位[7]；上海市流行病学资料显示女性居民EC的发病率和死亡率均逐渐上升[8]。因此，关于EH和EC患者临床资料的比较分析对于预防EH发展为EC以及早期诊断EC非常重要。

3.2子宫内膜增生与子宫内膜癌的临床资料分析

子宫内膜增生特别是非典型增生是EC的癌前病变。本研究结果显示EC组患者年龄、绝经年限、BMI、绝经率、绝经后阴道出血发生率、糖尿病史率和PCOS病史率均显著高于EH组；多因素Logistic回归分析结果显示50～59岁、绝经1～3年和3.1～5年、绝经后阴道出血、BMI≥24kg/m2、糖尿病史、PCOS病史均是EC的危险因素，以上结果与国内外文献报道相似[9-10]。研究发现EC的高危因素包括绝经后出血、肥胖、未生育、排卵障碍性异常子宫出血、PCOS、糖尿病、高血压、分泌雌激素肿瘤、使用他莫昔芬、无孕激素使用的绝经激素治疗等，这些高危因素直接或间接使子宫内膜长期在雌激素刺激下过度增生，进而癌变[11]。一项系统回顾研究发现肥胖是绝经前女性发生EH甚至EC的重要危险因素，BMI≥30 kg/m2女性发生EC的风险为正常BMI女性的5.25倍，BMI≥40 kg/m2女性发生EC的风险为正常BMI女性的19.79倍[12]。国际癌症资料调查显示，EC高发年龄为50～59岁，且随着年龄增加，EC发生的相对危险度增加2～3倍[13]，这与本研究结果相似。围绝经期和绝经后女性是EC的高发人群，特别是绝经后出血的女性，这是EC的预警信号，虽然绝经后出血女性大部分为生殖系统良性病变，如老年性阴道炎、子宫内膜息肉或EH，但约10.0%的女性为EC[14]。一项回顾性研究表明，170例EH患者平均随访13.4年，复杂型和不典型性EH患者中分别有1.6%和23%进展为EC[15]。此外，文献报道10%～59%的AEH患者在子宫切除术中检测到隐匿性EC，10%～59%的EH患者术后病理结果为EC[16]。近期的一项系统回顾和meta分析结果显示三分之一的AEH女性同时患有EC[2]。因此，对具有EC高危因素的女性，即使诊断性刮宫结果为EH也应注重进一步检查排除EC，以免漏诊。

3.3根据危险因素建立区分EH和EC的简单预测模型

目前，国内外研究机构和学者认为对于具有EC高危因素的女性应进行筛查以早期发现EC。Wong等[17]研究报道绝经年龄晚、肥胖、无排卵、复发性阴道出血是EC的独立预测因素，单独使用超声测量的子宫内膜厚度并不能准确预测绝经后出血女性的EC，应加入病史高危因素。本研究采用以多因素Logistic回归分析所显示的EC危险因素建立区分EH和EC的简单预测模型，ROC曲线结果显示该模型对EC有较好的预测价值，其AUC为0.86，灵敏度83.25%，特异度71.13%。目前国内外关于预测EC的模型多见于肿瘤分子标记物、超声影像学指标等对于绝经后出血女性的研究，而对于高危因素区分EH和EC的预测模型尚未见报道。然而，本研究纳入样本量有限，且属于单中心研究，未深入分析EH与EC的所有影响因素。因此，今后将扩大样本量进行多中心大规模研究，以期为临床上区分EH和EC提供更为准确的数据，最终提高患者治疗效果和生活质量。

综上所述，EH和EC的临床特点有所不同，对于年龄较大和绝经时间较长且伴有EC高危因素的女性可使用本研究所建立的简单模型进行预测，但其准确性还需要大样本多中心数据进行验证。