疣状皮肤结核继发糜烂溃疡一例

吕 静 张 颖 刘 毅 刁庆春 李佳佳

重庆市中医院皮肤科，重庆，400011

皮肤结核是由结核杆菌直接侵犯皮肤，或其他脏器结核病灶内的结核杆菌经血行或淋巴系统传播到皮肤组织引起的皮肤损害。该病病程缓慢，可迁延数十年不愈。笔者诊治1例被误诊为湿疹、传染性湿疹样皮炎的疣状皮肤结核患者，现报道如下。

临床资料患者，男，60岁。因臀部、腹股沟红斑丘疹、溃疡伴痒痛7个月余来诊。7个月前，患者无明显诱因出现臀部红斑、丘疹，米粒至甲盖大，伴瘙痒疼痛不适，当地医院诊断为“湿疹”，治疗后无明显好转。皮疹继续发展累及肛周和腹股沟等处，融合成红色斑块，反复搔抓后破溃出现溃疡，上覆黄色渗液及脓性分泌物，之后溃疡面逐渐扩大，分泌物增多，疼痛加剧。反复在我科门诊就诊，曾诊断为“湿疹、传染性湿疹样皮炎”，先后给予“得宝松肌注”、“复方多粘菌素B软膏、氯碘羟喹软膏、丙酸氟替卡松软膏、罗红霉素软胶囊、卢帕他定胶囊、枸地氯雷他定片”等药物治疗后无明显好转，后收住院诊治。病程中无发热、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等不适。既往史：否认肺结核病史。入院查体：体型消瘦，扶入病房，生命体征平稳，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心肺腹、神经系统无明显异常，双足踝及足背凹陷性水肿。皮肤科情况：肛周、臀部、腹股沟见边界欠清的水肿性红斑、斑块，中央见浅表溃疡面，上有较多黄色渗液及脓痂，皮损边缘见暗红色疣状丘疹，周围红晕明显(图1a、1b)。

辅助检查：血常规：白细胞7.24×109/L(参考范围3.5～9.5×109/L，下同)，血小板87×109/L(125～350×109/L)，中性粒细胞比率75.3%(40%～75%)，CRP 10.06 mg/L(0～5 mg/L)，单纯疱疹病毒I型IgG(+)，HIV初筛(-)，TRUST(-)、TPPA(-)，肝功示总蛋白52.19 g/L，白蛋白29.8 g/L(35～55 g/L)，电解质示钾3.2 mmol/L(3.5～5.5 mmol/L)；胸部CT：两肺上叶、右肺中叶炎性改变，肺气肿征象；下腹部CT、下肢血管彩超均无明显异常。肛周及腹股沟分泌物细菌培养提示为大肠埃希菌、模仿葡萄球菌，根据药敏试验使用左氧氟沙星、盐酸去甲万古霉素静滴抗感染治疗；分泌物真菌镜检为阴性。组织病理示：表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚，表皮呈假上皮瘤样增生，真皮浅层血管扩张水肿，有大量中性粒细胞、淋巴细胞及组织细胞浸润，真皮中部及下部可见数个上皮样细胞肉芽肿，有较多多核巨细胞，可见干酪样坏死(图2)。PAS染色及抗酸染色均为阴性；组织真菌培养未生长。TB-IGRA 44.6 pg/mL(参考值0～14)，结果判读为+。皮肤结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验48 h++，72 h+。诊断：疣状皮肤结核继发细菌感染。治疗：根据药敏结果先后给予头孢西汀钠、左氧氟沙星、盐酸去甲万古霉素静滴抗细菌感染。抗生素治疗2周后，皮损处红肿减轻，溃疡面缩小，但红斑消退不明显，边缘仍有新发疣状丘疹(图1c、1d)，停止应用抗生素。根据组织病理结果给予三联抗结核治疗：异烟肼片0.3 g日1次，利福平胶囊0.45 g日1次，盐酸乙胺丁醇胶囊750 mg日1次口服，复方甘草酸苷片50 mg日3次口服护肝治疗。辅以人血白蛋白静滴支持及局部清创换药、湿敷等治疗。抗痨治疗1个月后原有暗红色斑块、丘疹明显变平，颜色变淡，浸润感减轻，中央可见网状瘢痕及色素沉着，周围未见新发皮损(图1e、1f)。建议患者完善结肠镜检查，患者拒绝。嘱其继续服药治疗，目前仍在随访中。

图1a、1d：治疗前，肛周、臀部、腹股沟见边界欠清的水肿性红斑、斑块，中央见浅表溃疡面，上有较多黄色渗液及脓痂，皮损边缘见暗红色疣状丘疹，周围红晕明显；1b、1e：抗生素治疗2周后，皮损处红肿减轻，溃疡面缩小，但红斑消退不明显，边缘仍有新发疣状丘疹；1c、1f：三联抗结核治疗1个月后，皮损全部消退，可见网状色素沉着及瘢痕

图2 表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚，表皮呈假上皮瘤样增生，真皮浅层血管扩张水肿，有大量中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞浸润，真皮中部及下部可见数个上皮样细胞肉芽肿，有较多多核巨细胞，可见干酪样坏死(HE,2a:×40;2b:×100;2c:×200)

讨论皮肤结核(cutaneous tuberculosis, CTB)是由结核分枝杆菌、牛型结核分枝杆菌、卡介苗接种引起的一种慢性感染性皮肤病[1]。其中疣状皮肤结核(tuberculosis verrucosa cutis, TVC)是结核杆菌经皮肤外伤处侵入皮肤而发病，属于典型的外源性接种性皮肤结核[2]。好发于手指、手背、面部、臀部等处，其典型的皮疹有“三廓症状”(中央网状瘢痕，疣状边缘，四周红晕)[3]。少数患者皮损可破溃溢脓，但细菌及真菌培养常阴性，抗生素治疗无效，存在加重与缓解交替的现象。部分患者在原发皮损的基础上可继发细菌感染，出现糜烂、溃疡、渗出，导致皮损不典型，抗生素治疗后可暂时好转，从而掩盖原发病情，增加诊断和治疗的难度。本例患者有超过半年的病史，长期误诊，不规范治疗后继发多种细菌感染，入院查体时见以糜烂、溃疡、渗出为主的皮损，未见典型“三廓征”，细菌培养阳性，故首先考虑皮肤溃疡伴细菌感染，而未考虑皮肤结核，这是本例报道的特殊之处。发生在肛周、臀部的TVC还需要和转移性克罗恩病鉴别，需进一步完善结肠镜等检查以排除转移性克罗恩病[4]。组织病理检查显示真皮内早期可见结核样结构，伴有中度干酪样坏死。但由于机体对结核感染免疫力强弱的不同，可不出现干酪样坏死[5]。目前应用PCR技术检测皮损内结核杆菌，其敏感性远远大于组织培养，且所需时间较短，已成为诊断皮肤结核的重要检查手段之一[6]。

本例患者皮损开始为丘疹，后逐渐向周围扩大，有破溃，愈合后局部形成瘢痕，在瘢痕的基础上再生结节，并发生破溃，具有一边破坏一边愈合的特点，符合本病的皮疹表现，且皮肤组织病理学上见特征性的结核干酪样坏死改变，正规抗结核治疗效果明显，故诊断明确。确诊前曾长期按“湿疹、传染性湿疹样皮炎、皮肤溃疡”等疾病进行治疗，疗效欠佳。臀部长期有糜烂、溃疡、溢脓等现象，掩盖了原发皮疹的特点，进一步增加了误诊的可能。但患者皮损表面渗出溢脓减少后表现出典型“三廓征”，PPD阳性、TSPOT阳性，以上特点为笔者提供了有针对性的诊断思路。规范足量的三联抗结核治疗后皮损明显消退，为该例患者的最终确诊提供了可靠依据。本例患者的诊治经过提示，临床上需把握住病程经过中基本的原发性特征性皮损，结合组织病理中有上皮样细胞肉芽肿伴干酪样坏死这一诊断线索，考虑皮肤结核，给予诊断性抗结核治疗后疗效明显，进一步支持疣状皮肤结核的诊断。

皮肤结核临床表现复杂多样，临床诊疗过程中如继发细菌感染容易出现误诊、漏诊，有报道称误诊率可达66.2%[7]。本病的诊断主要依靠病史和疾病发展情况，最重要的是皮损形态、组织病理及对抗结核治疗的反应。Raman等[8]建议对皮肤结核患者的诊断性治疗方案以利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核药物，连续服用6周为效果的评定时间。