降低新生儿无创通气皮肤损伤发生率的品管圈实践

刘兴铃 董文斌 卢佑英 杨熙 方灿然

医源性皮肤损伤是指住院前并不存在，而是由于医疗活动中操作不当或仪器故障所造成的与原发病无关的皮肤损伤，主要表现为皮肤发红、表皮破损、角质层缺失等[1]。 随着围产医学学科发展的进步，新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的危重新生儿存活率明显上升，加上2021 年5 月31 日国家三孩政策发布，对新生儿救治护理技术要求更高。新生儿皮肤薄嫩，角质层尚未发育成熟，真皮较薄，纤维组织稀少，皮肤缺少弹性，屏障功能较弱[2]，在救治过程中如有创性操作、药物输入和固定黏胶移除等均极易导致新生儿医源性皮肤损伤[3]，据报道，国内外NICU 患儿医源性皮肤损伤发生率分别为15.10%和18.04%[4]。大多数NICU 在危重新生儿尤其是极/超低出生体重早产儿的救治时，采用无创通气（noninvasive ventilation，NIV）辅助呼吸促进氧合是最普遍的，含经鼻持续气道内正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）、双水平气道正压通气（bilevel positive airway pressure，BiPAP）、经鼻间歇正压通气（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）、无创高频振荡通气（non-invasive high-frequency oscillatory ventilation NHFOV）等[5]。NIV 通常采用鼻塞式通气管道予以呼吸道正压通气，鼻塞要与患儿鼻部通过固定后严密贴合，形成完全密闭才可达到有效治疗效果[6]；加上管道装置本身有一定重量，为了防止管道内水分逆流入鼻腔，管道必须低于鼻腔，产生的压力长时间作用于患儿鼻部、额部、面颊部等皮肤，常引起皮肤和黏膜组织缺血缺氧，导致患儿疼痛不适，皮肤发生损伤、破损、感染，增加通气时间，延长住院治疗时间，甚至导致前庭狭窄、鼻面部永久性瘢痕、畸形、功能异常，增加额外的经济和心理负担，影响患者疾病预后[7-8]。NIV 皮肤损伤居NICU 所有护理不良事件之首，胎龄出生体质量越小，病情越重，发病率越高，国内外文献报道[4,9]，妊娠＜30 周或出生体质量＜1500 g，其发生率可高达 20%~45%。品管圈（quality control circle，QCC） 是指一群工作性质相似者自发地组成一个小组，通过选定主题，利用品管圈手法，进行质量持续改进，已在新生儿临床护理管理中逐步推广应用[10]。我院于2020 年1—8 月开展了品管圈活动，将品管圈质量改进方法应用于降低新生儿无创通气皮肤损伤发生率的实践中，取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院NICU 2019 年5—12 月NIV 辅助通气治疗的患儿182 例为QCC 实施前，设为对照组；我院NICU 2020 年1—8 月NIV 辅助通气治疗的患儿175 例为QCC 实施后，设为观察组。纳入条件：NICU 住院期间至少需要48 h 的NIV 辅助通气治疗的新生儿，含初始治疗或经有创通气拔管后的过渡治疗；征得患儿家长同意，且签署知情同意书。排除条件：入院前已有头面部皮肤损伤、头面部严重挤压伤、头面部多发畸形、先天性皮肤疾病；染色体缺陷和严重先天性异常，包括复杂型先天性心脏病、神经畸形、胸壁或气道异常等；严重凝血功能障碍、重度感染、死亡或自动出院的患儿。对照组中男110 例，女72 例；胎龄32.56±3.93 周；出生体质量1652.09±832.78 g；入院日龄0.28±0.61 d；原发病：新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）93 例，新生儿肺炎39 例，围产期窒息24 例，湿肺15 例，其他需呼吸支持的疾病11 例。观察组中男105例，女70 例；胎龄32.37±3.94 周；出生体质量1736.80±961.68 g；入院日龄0.23±0.52 d；原发病：NRDS 88 例，新生儿肺炎42 例，围产期窒息20 例，湿肺17 例，其他需呼吸支持的疾病8 例。两组患儿性别、胎龄、出生体质量、入院日龄、原发病比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获西南医科大学附属医院伦理委员会审批。

1.2 材料

无创通气设备：美国CareFusion 婴儿呼吸机SiPA；德国Medin-CNO 新生儿无创高频呼吸机；英国SLE5000 小儿高频呼吸机。中国台湾3M 水胶体敷料90022T；美国康维德水胶体敷料（DuoDERM）187661。

1.3 QCC 实施方法

1.3.1 组建品管圈小组 我科医疗护理质控团队共同推进质量改善项目，自愿自发组成了“护阳圈”，主旨：亲肤呵护，阳光未来，寓意我们“以患儿为中心”，精心呵护患儿肌肤，同时也寓意我们的医疗护理品质在持续质量改进中不断提升，还设计了圈徽。小组成员由NICU 主治医生1 名、护士6 名组成，推选圈长1 名负责活动的策划与组织，护士长任辅导员进行活动的辅导与监督。在研究期间未发生人事变动，所有圈员均未请长假。全员本科及以上学历，NICU 工作5 年以上，护理人员均经过新生儿护理专科护士培训，持有省级及以上新生儿护理专科护士证书，其中1 名护理人员通过省级伤口造口专科护士培训，持有证书。圈成员均拥有良好的沟通、协调能力，分工明确、紧密协作、各司其职，其中NICU 主治医生负责患儿病情识别评估，N2 级护士收集数据，N3 级护士检查临床实际落实情况并反馈。每2 周召开圈小组会议 1 次，各分工圈员汇报活动进展情况后讨论、解决活动中遇到的问题。

1.3.2 确定主题与拟定活动计划 圈员们共同分析新生儿重症监护医疗护理工作中遇到的医源性皮肤损伤问题，运用头脑风暴法提出了5 个需要改善的候选主题，对提出的改善问题根据上级政策、可行性、迫切性、重要性、达成性、圈能力等内容，采用QCC 手法“5，3，l”评分标准汇总出分，依照得分高低选定改进主题，最终选定得分最高的“降低新生儿无创通气皮肤损伤发生率”作为QCC 的主题。选题理由：对医护人员而言，以患儿为中心，降低皮肤损伤发生率，严格NICU 医疗护理质量，必须杜绝和避免护理不良事件的发生。对院方而言，提倡优质服务、促使医院护理水平不断提高，提升医院整体品牌形象。对患儿及家长而言，新生儿皮肤薄嫩，避免医源性皮肤损伤的发生，减轻患儿痛苦，缩短平均住院时间，减少住院费用，提高家长满意度。对个人而言，提升个人专业水平及技能，提高主动服务意识，增强护护和医护相互协作能力[11]。

活动时间为2020年1—8月，活动周期为8个月。按照品管圈活动的十大步骤，使用excel 表制订了活动计划书（甘特图），1 月份进行圈名圈徽、主题选定、活动计划拟定等活动；2 月份实行现状把握、目标设定、解析、对策拟定等活动；3—7 月实施对策与检讨；8 月份实行效果确认、标准化、检讨与改进，以及成果推广发表活动。

1.3.3 现状把握与目标设定 圈员们分别梳理了新生儿各类无创通气呼吸机的操作流程，分析操作中与皮肤相关的重点环节，结合文献报道，发现使用NIV 的新生儿皮肤损伤常为压力性皮肤损伤、摩擦性皮肤损伤、黏胶性皮肤损伤、潮湿相关性皮肤损伤和其他损伤（如划伤、烫伤等）。根据皮肤损伤的类型设计出查检表，选取2019 年5—12 月NIV辅助通气治疗的新生儿182 例为QCC 实施前的对照组，通过回顾性分析病历资料（特护记录、案例拍照、不良事件上报等）中登记的NIV 辅助通气导致的皮肤损伤情况，查检得出皮肤损伤有48 例，发生率26.37%。其中压力性皮肤损伤24 例、摩擦性皮肤损伤15 例、黏胶性皮肤损伤5 例、潮湿相关性皮肤损伤3 例和其他损伤（如划伤、烫伤等）1 例。根据查检统计表绘出改善前的柏拉图， 按照 80/20原则，“压力性皮肤损伤”“摩擦性皮肤损伤”累计百分比为81.25%，为此次活动的改善重点。

圈员按照工作年资、学历、改善能力、主题改善能力及 QCC 经验值进行“5，3，1”分评价，计算出圈员能力为78.51%。改善前新生儿NIV 通气皮肤损伤发生率为26.37%，为现况值。根据品管圈目标设定计算公式，确定改善目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈员能力）=9.55%，改善幅度=现况值-目标值=16.82%。因此，目标是QCC 实施后将NICU 使用NIV 的新生儿皮肤损伤发生率由26.37%降低到9.55%，降幅为16.82%。

1.3.4要因分析与真因验证 全体圈员运用头脑风暴法将所有可能引发“压力性皮肤损伤”“摩擦性皮肤损伤”问题的原因，从人员、机器、材料、方法、环节 5 个方面制作鱼骨图列举出来（见图1、图2），分析得出“压力性皮肤损伤”最末端原因24 项，“摩擦性皮肤损伤”最末端原因24 项。全体圈员对每个原因和问题间的影响程度进行评分，采用“5，3，1”分评价，评分完成后，将圈员们的分数计算汇总。将各个原因分数由高到低排列，并依照80/20 法则，分数最高的前20%项目为主要原因。压力性皮肤损伤的要因为评估内容不全、操作方法不规范、接班后未注明、缺乏评估皮肤的标准、评估皮肤时间不统一；摩擦性皮肤损伤的要因为固定流程复杂、安置前张贴部位清洁不全、水胶体敷料张贴不规范、水胶体敷料裁剪不规范、呼吸机管道牵拉。

图1 压力性皮肤损伤鱼骨图

图2 摩擦性皮肤损伤鱼骨图

针对选择的要因遵循“现场、现物、现实”三现原则进行真因验证，设计真因验证查检表，按照查检项目的特性，分别采用查看病历资料（特护记录、优质护理报表）、评估时间执行记录单，并结合现场、现物、现实地收集数据，在2020 年2 月又进行了为期4 周的查检。对选出的要因进行逐条确认，通过查检表明该要因确实对改善重点有重大影响。再次运用80/20 法则进行真因验证并确定5项真因，包括缺乏评估皮肤的标准、固定流程复杂、评估时间不统一、水胶体敷料裁剪不规范、水胶体敷料张贴不规范。

1.3.5 对策制订和实施 每个要因至少需拟定2~3个对策，所有圈员针对每一个对策依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，按照“5，3，1”分进行评价。全体圈员共7 名，总分105 分，依据80/20 法则，84 分以上为选定的对策，再进行对策整合。对策实施在 2020 年1—8 月完成，根据对策拟定方案将对策实施归纳为以下5 个主要对策。

1.3.5 .1 组建护理团队预防新生儿医源性皮肤损伤 查阅美国2016 年版《新生儿重症监护病房的创伤知情护理：新生儿临床医生基于证据的实践指南》[12]，借鉴其新生儿皮肤伤口造口护理小组模式，成立了新生儿医源性皮肤损伤护理团队，成员由5名新生儿护理专科护士组成，其中1 名护士持有伤口造口护理专科护士证书。小组对医源性皮肤损伤发生进行监督与管理，在临床实践中规范医护人员的操作，不断指导和培训科室医护人员识别、预防和护理新生儿医源性皮肤损伤，并提高对NIV 皮肤损伤的重视程度，同时需落实预防NIV 皮肤损伤发生措施的依从性。

1.3.5 .2 规范NIV 期间的皮肤评估方法 设计“新生儿NIV 皮肤损伤评估样板册”，评估内容参照Fischer 等[11]制定的鼻损伤评估表，将皮肤损伤的严重程度描述为4 个阶段，0 期：无损伤，皮肤完整性良好；I 期：出现持续性红斑或非创伤性充血，但皮肤完整；II 期：皮肤出血，表面溃疡或糜烂，皮肤部分厚度减少和严重；III 期：表皮脱落或坏死、瘀黑，全层皮肤脱落。并结合Mariam 等[13]研究方法，将皮肤损伤部位评估进行快速打分分级，轻度损伤1~4 分，中度损伤5~6 分，重度损伤＞ 6 分。该评估样板册一方面可以通过评分快速评估皮肤情况，另一方面也可以通过图片简单直观观察损伤情况，预防皮肤损伤的发生，当出现I 期表现或者轻度损伤时及时干预，可以逆转皮肤损伤的进一步发展。皮肤损伤评估样板册内容简单易操作，同时也可评估面部和额部。将皮肤损伤评估样板册彩印悬挂在使用NIV 辅助通气的患儿床旁便于快速评估预防。

1.3.5 .3 制订个体化固定护理干预方案 文献报道[9,14]，在使用NIV 时必须根据标准测量工具测量头围及鼻部大小，并选择与其型号匹配的帽子及鼻塞或鼻罩。NIV 固定时，避免头面部受压的物品主要是帽子、鼻贴、额贴、面贴，因此，患儿胎龄、体质量不同，所需物品型号也不同，需要个体化选取物品使用。①帽子：改3M 弹力绷带为可高压蒸汽消毒灭菌的微弹棉头套，其前沿盖在眉毛上方，包住双耳及全部后脑勺，头套不能系得过紧，以能塞入患儿1~2 指为宜，避免挤压头部；头套正中位固定管道处可垫加“凹”海绵，并用宽胶布黏贴，海绵厚度约为1~2 cm，避免头部受压。②鼻贴：为保护鼻中隔、鼻孔、鼻梁、鼻翼、人中等位置，改3M 水胶体敷料为康维德DuoDERM 水胶体敷料，且将敷料裁剪成类似于“T”或“H”的形状[15]，鼻孔的部位测量直径后使用专用打孔器进行打孔；鼻塞系带按头颅大小选用。③额贴与面贴：考虑受力与摩擦情况，额贴为长方形，长为两眉中点连线长度，宽为两眉中点连线到发际线长度的1/2；面贴为长方形，长为鼻翼基脚到耳门连线的1/2，宽为嘴角水平线到颧弓水平线的距离。④所有敷贴裁剪时边缘均改方形直角为圆钝形，避免戳伤患儿。⑤个体化敷料裁剪：设计各类敷贴裁剪模板，提前裁剪好敷料置于专盒、专柜管理，方便取用。圈员参照文献报道[16]，同时收集80 例患儿信息按照出生体质量划分，即出生体质量≤1000 g、1000 g ＜出生体质量≤1500 g、1500 g ＜出生体质量≤2500 g、出生体质量＞2500 g，分别测量头面部情况后统计分析得出了适宜型号的帽子、鼻塞、鼻罩、鼻塞系带，按照出生体质量编号1，2，3，4 号放置于专用盒子，适宜尺寸的鼻贴、额贴、面贴尺寸，将敷料裁剪后也按照出生体质量编号1，2，3，4 号放置于专用盒子内，便于取用。⑥注意清洁皮肤用无菌注射用水，使用水胶体敷料均需无张力黏贴，并且去除敷贴时需用胶布去黏剂喷后缓慢0°或180°撕脱敷贴，防止黏胶残留，保护患儿皮肤的同时防止医用黏胶性皮肤损伤、撕脱伤等不良事件的发生。⑦给予个性化的发育支持护理，减少光线与噪声刺激，轻柔操作，予以抚触和舒适卧位，非营养性吸吮可提供安抚奶嘴，若病情允许也可口服葡萄糖水。

1.3.5.4规范NIV 期间的皮肤评估时间 胎龄越小、出生体质量越低、头面部水肿明显及皮肤薄嫩的患儿更容易发生皮肤损伤，结合真因验证时的查检情况，还发现应缩短评估皮肤的时间间隔。①NIV 开始治疗需每2 h 检查鼻塞、鼻塞系带及管道装置固定情况，避免医疗器械移位对皮肤造成摩擦，对于低出生体重早产儿胎龄＜32 周，体质量＜1500 g，和（或）头面部水肿明显者，每2 h 同时评估鼻部、额部、面颊等受压处皮肤表现；其余患儿每4 h 评估皮肤情况及更换鸟巢内的侧卧体位。②低出生体重早产儿每4 h 更换交替使用鼻塞与鼻罩，若患儿病情允许，在更换鼻塞与鼻罩时可适当按摩受压皮肤。③评估期间发现管道冷凝水过多应及时清理。④患儿床头卡处悬挂蓝色“皮肤高危”标识，警示医务人员。⑤规范评估皮肤提醒方案，在与网络工程师沟通后纳入医院电子护理病历系统，一方面，在护士站 LED 护理大屏专设模块注明使用NIV 患儿的信息，便于集中关注；另一方面医疗手持终端（personal digital assistant，PDA）依据胎龄、体质量情况定时振动提醒责任护士评估，护士需到床旁扫码并评估，可松动鼻塞管道，检查并按摩受压的皮肤，结合“新生儿NIV 皮肤损伤评估样板册”进行分析。若患儿出现如朝天鼻（鼻尖翘起、鼻孔朝上、鼻孔扩大、鼻孔黏膜暴露较多和鼻梁缩短），鼻腔不对称；鼻中隔凹痕及鼻中隔横断；面部及鼻周皮肤黏膜凹痕、潮红、出血、溃疡，甚至坏死等表现，均为NIV 皮肤损伤发生可能，需及时上报处理，以纠正皮肤损伤进一步发展。

1.3.5 .5 强化医护人员培训，提高预见性护理能力 ①开展“新生儿NIV 呼吸机护理操作”“新生儿NIV 与医源性皮肤损伤预防”专科小讲课，录制新生儿各类NIV 呼吸机护理操作视频，纳入科室常规业务学习培训，并定期进行理论和操作考核，考核不合格者再次培训、考核，最终达到人人掌握。②组织水胶体敷贴裁剪、张贴和撕取的实操，进行同质化培训，尤其要求所有护士都需要掌握敷贴裁剪的方法，专门给护士排裁剪敷贴班，所有护士都轮流当班裁剪。③将评估NIV 皮肤损伤内容纳入重点交接班，每轮交接班需严格检查并评估皮肤情况，双方签字明确交接。④加强监督，制订NIV 皮肤损伤管理制度，护理组长、护士长随时抽查，发现操作欠规范时立即对操作者指正，并每周每月每季度进行综合评价。⑤创建护理安全文化氛围，若发生皮肤损伤，倡导非惩罚性不良事件上报：第一时间报告责任护理组长和管床医生，即刻对皮肤损伤予以针对性处理，如按摩、局部用药等；向护士长和科主任汇报，评估和关注皮肤损伤处理方案和恢复情况；加强对家长的沟通解释，取得家长的理解和配合。

1.4 效果评价

（1）皮肤损伤发生情况：记录两组新生儿NIV皮肤损伤发生情况，根据“新生儿NIV 皮肤损伤评估样板册”评估方法，分析发生皮肤损伤的进展分期情况，并结合皮肤损伤部位的表现进行打分，判断皮肤损伤的严重程度。

（2）治疗时长：记录两组患儿NIV 治疗总时长以及住院时间。

（3）患儿家长满意度：出院前向两组患儿家长发放自制的护理满意度调查问卷评价对护理新生儿NIV 皮肤损伤的满意度，主要包括护患沟通、健康教育、操作技术、护理服务4 个项目，每个项目25 分，满分100 分，≤79 分为不满意，80~89 分较为满意，90~100 分为满意，分数越高表示护理满意度越高。对照组发放182 份问卷，观察组发放175 份问卷，均有效回收。

（4）无形成果：记录QCC 活动前后全体圈员的提升情况，包含责任心、团队精神、沟通能力、责任荣誉、解决问题的能力、品管手法的能力。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间中位数比较采用Mann-WhitneyU检验；等级资料构成比较采用秩和检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿NIV 皮肤损伤发生情况比较

观察组NIV 患儿发生皮肤损伤12 例，其中压力性皮肤损伤8 例，摩擦性皮肤损伤3 例，黏胶性皮肤损伤1 例，且结合“新生儿NIV 皮肤损伤评估样板册”的皮肤损伤结局明显主要表现为Ⅰ期和Ⅱ期。NIV 皮肤损伤发生率由QCC 活动前的26.37%下降至QCC 活动后6.86%，达到目标值，达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改 善 前）×100%=（6.86%-26.37%）/（9.55%-26.37%）×100% ≈116%，进步率=（改善后-改 善 前）/ 改 善 前×100%=（6.86%-26.37%）/26.37%×100%≈73.99%。观察组新生儿NIV 皮肤损伤发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组新生儿NIV 皮肤损伤发生情况比较

2.2 两组患儿NIV 治疗总时长、住院时间比较

观察组患儿NIV 治疗总时长、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿NIV 治疗总时长、住院时间比较

2.3 两组患儿家长对预防皮肤损伤护理干预的满意程度比较

观察组患儿家长对预防皮肤损伤护理干预的满意程度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿家长对预防皮肤损伤护理干预的满意程度比较

2.4 QCC 活动前后全体圈员的提升情况

QCC 活动前后分别对责任心、团队精神、沟通能力、责任荣誉、解决问题的能力、品管手法的能力进行打分，并绘制雷达图（图3），通过雷达图显示，全体圈员各项能力均有所提高。

图3 QCC 活动前后全体圈员提升情况雷达图

3 标准化

通过实施QCC 活动，经效果确认后为对策有效，纳入标准化，制作标准作业程序（SOP）流程图，修订了新生儿NIV 操作程序及评分标准、新生儿NIV 管路固定标准化操作流程；制订了“新生儿NIV 皮肤损伤评估样板册”；制作了新生儿NIV 固定材料盒编号1，2，3，4 号，提前备好物品随时取用；更新了新生儿科患儿知情同意书，积极应用于临床护理工作，并报护理部审批通过。

4 检讨与改进

QCC 活动中圈成员讨论深入，分工明确，能全面考虑到新生儿NIV 皮肤损伤的各个环节，并能较好地运用QCC 手法解决问题。但在实施对策的时间花费较长，发掘问题的能力还需进一步加强；品管手法运用不够熟练，需要定期强化；总结并标准化的对策较少，可继续分析挖掘。由于本研究选取的样本量较少，未针对NICU 中极低出生体重早产儿的其他各类皮肤损伤程度进行详细的数据分析，后续研究有待扩大极低出生体重早产儿样本量，对QCC 活动应用在预防医源性皮肤损伤发生方面还需进一步规范执行，有必要对皮肤损伤管理进行进一步的调查和研究。杜绝医源性皮肤损伤还需大量探讨更多方案，这需要更权威性的循证数据及大量临床资料验证更加科学客观的依据。

5 讨论

5.1 QCC 活动提高了NICU 医务人员对新生儿NIV皮肤损伤的认知

NICU 中发生的大多数皮肤损伤是由于新生儿皮肤的不成熟和脆弱性造成的，尽管现有的新生儿救护新技术显著降低了新生儿病死率，尤其是超早产儿，但各种医源性诊疗护理操作也可能会导致医源性皮肤损伤及相关后遗症[17]。危重新生儿由于原发疾病严重、体质虚弱，或出生体质量轻、生长发育较差，呼吸系统不成熟，撤机过渡时常需要无创通气支持，NIV 无需建立人工气道即可提供通气支持，能促进胸壁的稳定，减少呼吸暂停、肺阻力和呼吸做功，改善潮气量、氧合和功能残气量[5,18]。然而，为了有效地进行无创呼吸支持，鼻塞与管道装置需要紧密地与鼻贴合固定，以保持恒定的气道压力，施加的力会损害皮肤的完整性并导致头面部皮肤损伤，特别是鼻部，表现为皮肤黏膜充血、出血、溃疡、组织缺失等，严重者会导致前庭狭窄、面部畸形，甚至需要手术干预予以改善[18]；损伤的皮肤容易发生微生物如细菌等入侵，吸收毒素，发生感染、败血症等严重并发症，改为有创通气，氧暴露增加，可致支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变等，使NICU 住院治疗时间延长；此外，皮肤损伤引起疼痛不适会导致心率增快，颅内压升高，增加脑室出血的风险出现神经运动损害等不良结局[19]。据报道，NIV 开始后平均2~3 d 内就会发生鼻损伤，有些病例早在开始后18 h 就发生了，并且，皮肤损伤的发生率、严重程度与NIV 持续时间呈正比，与出生体质量呈反比[5,19]，这与本次QCC 活动中查检情况一致。有研究表明，在NICU 必须强调预防性皮肤护理和皮肤损伤的防治，因为皮肤的完整性对于危重新生儿预后至关重要，因此，本次QCC 活动圈员们首先组建了新生儿医源性皮肤损伤护理小组，通过伤口造口师的培训，了解新生儿NIV 皮肤损伤的病理生理，认识到新生儿NIV 皮肤损伤的发生发展及严重后果，这一点对于NICU 医务人员具有重要意义，因此，将新生儿NIV 皮肤损伤发生率作为NICU 护理质量安全管理的敏感指标。

文献提醒[20]，临床上应使用结构化风险评估量表对患儿进行皮肤评估，有益于减少新生儿医源性皮肤损伤发生，本次QCC 活动中，为提高对新生儿NIV 皮肤损伤识别和预防策略，成员们对比国内外现有推荐的评估量表：新生儿皮肤风险评估量表（NSRAS）、新生儿皮肤状况评分（NSCS）、新生儿 /婴儿Braden-Q 量表等，发现NICU 医护人员均反应量表的评分不够便捷直观，通过头脑风暴选用并设计了“新生儿NIV 皮肤损伤评估样板册”。圈员们共同针对性设计相关理论和实践知识培训课程，通过PPT 全科小讲课，图文并茂，床旁介绍样本册内容，且“新生儿NIV 皮肤损伤评估样板册”纳入新生儿专科护理计划，一方面可在床旁快速直观的进行皮肤损伤风险评估分级，针对性地为不同皮损程度的患儿提供护理干预措施；另一方面提高了医护双方对NIV 皮肤损伤风险评估的一致性，有利于医护工作有序开展，这是本次 QCC 活动的有形成果。

5.2 QCC 活动有效降低了新生儿NIV 皮肤损伤发生率

新生儿NIV 皮肤损伤是一种器械相关的医源性皮肤损伤，由直接摩擦、压力缺血和反应性充血引起，其装置固定增强了这种损伤[21]。因此，在优化新生儿NIV 呼吸机操作护理流程、管道固定、NIV期间皮肤评估显得尤为重要。首先，NIV 呼吸机应用时，选用的帽子需透气性好，柔软有弹性，能盖住后脑勺、耳朵和眉毛，应依据头围选择合适的尺寸型号，若尺寸比头部圆周小，则会致耳朵擦伤、斜头畸形等；若帽子过于宽松，会使通气装置牵拉移位，致面部、额部及鼻部发生摩擦性损伤[22]。QCC 活动中，查检发现弹力绷带作为帽子固定致使患儿斜头，改用了适宜各种尺寸的微弹薄棉帽；且通气管道易牵拉移位致摩擦伤和“猪鼻孔”等，设计并自行制作了“凹”海绵，替代原有的2 层纱布，予以固定，效果良好，由管道牵拉导致的摩擦性损伤大幅度减少。其次，正确的鼻塞尺寸是至关重要的，因为太小的鼻塞可能会过度移动，损伤内部鼻孔，而太大的鼻塞可能会导致鼻部肿胀；有文献报道[23]，胎龄越小、体质量越低，鼻部皮肤越早且越容易发生损伤，可交替使用鼻塞、鼻罩以降低鼻损伤发生率。本次QCC 活动中，将极低出生体重儿评估时间设为每2 h 评估记录1 次皮肤情况，每4 h 更换交替使用鼻塞与鼻罩，期间发现冷凝水及时清理，病情允许评估时松动鼻塞按摩皮肤，增加皮肤灌注，防止充血、坏死等。研究表明[4,15]，在新生儿皮肤部位固定医疗器械时，应高度重视避免医疗器械对皮肤造成额外的垂直压力、摩擦力或剪切力，避免医疗器械移位对皮肤造成直接摩擦，常选用水胶体敷料(如DuoDERM)，该敷料下的区域含有嗜中性粒细胞和角质形成细胞，pH 值较低（与新生儿皮肤pH 一致），减少细菌的生长且可能有助于皮损愈合。本研究中结合文献报道，将康维德水胶体敷料（DuoDERM）裁剪为“T”或“H”的形状，鼻尖、鼻中隔、鼻翼、鼻梁、鼻唇沟紧贴皮肤，作为保护性减压垫将鼻塞鼻罩与患儿薄嫩皮肤分隔。水胶体敷料外观变成乳白色透明状，表明透明贴吸收饱和，此时提示更换敷料，一般1~3 d 更换1次，最长可保留7d，因为低出生体重早产儿暖箱温湿度较高，可能会增加更换次数[24]。为避免医用黏胶性皮肤损伤及保护皮肤不破损，减少敷料边缘卷边的情况，QCC 活动中将所有敷贴（含面贴、额贴、鼻贴）边缘裁剪为圆钝形，用无菌注射用水清洁皮肤，无张力黏贴；用胶布去黏剂喷后缓慢0°或180°撕脱敷贴，防止黏胶残留，检查皮肤后按摩皮肤。为方便取用物品将不同尺寸的材料放于不同出生体质量的专用盒子里。QCC 活动后，皮肤损伤主要分布于超低出生体重儿，其中5 例表现为Ⅰ期皮肤损伤，即鼻周皮肤周围持续性红斑或非创伤性充血，但皮肤完整；有3 例发展至Ⅱ期，鼻翼皮肤表面溃疡2例及鼻孔黏膜出血破损1 例。此外，3 例极低出生体重儿和1 例巨大儿的Ⅰ期主要表现为鼻尖潮红、朝天鼻、鼻腔不对称。无1 例皮肤损伤进展至Ⅲ期。

患儿NIV 期间，装置带来的皮肤疼痛不适与活动受限，会使心率、呼吸、血压的升高，甚至颅内压升高，增加脑室出血的风险，从而影响远期的生长和神经行为发育[25]，研究表明可以进行个体化发育支持护理，减少不良反应的进一步发展[26]。发育支持护理是指为减少患儿应激，促进患儿疾病康复及生长发育而采取的一系列干预措施，主要包括控制病房内光线、减少噪声刺激、为患儿提供舒适的体位、减少疼痛刺激、合理安排操作和护理等[27]。本次QCC 活动中，使用NIV 的患儿除出生3 d 以内的超早产儿需尽量保持仰卧正中位，其余患儿可侧卧位，肢体自然屈曲，床头抬高15°~30°，同时使用“鸟巢”“蛙形枕”进行适当的定位，在增加安全感、提高舒适度的同时避免患儿不适导致鼻塞或鼻罩使用不当对皮下组织产生摩擦力与压力；减少病房内光线强度与噪声的刺激，暖箱予以床罩，护理操作动作轻柔，尽量集中操作；适时予以抚触，低柔音乐，安抚奶嘴非营养性吸吮，病情允许以口服葡萄糖水，满足患儿在情感上的需求，消除其躁动等不良情绪，减少患儿能量消耗，改善患儿呼吸困难，促进疾病恢复。QCC 活动中将新生儿NIV 皮肤安全管理纳入到医院重症监护系统 ，执行NIV 医嘱时，会自动生成关于皮肤护理的监督管理。PDA 第1 次扫描后红色字体提醒护理人员需注意患儿皮肤情况关注发育支持护理，依据胎龄、体质量等选择合适的鼻塞、鼻罩、鼻贴、额贴、面贴以及鼻塞系带。NIV 治疗期间定时振动，督促护士进行皮肤评估、更换鼻塞与鼻罩等，床旁扫码后取消振动。QCC 活动后，新生儿NIV 皮肤损伤发生率降至6.86%，有效预防了皮肤损伤的发生及进一步发展。

5.3 QCC 活动预防了NIV 其他相关并发症的发生，提高了家长满意度

严重的医源性皮肤损伤愈合缓慢，导致患儿感染风险上升，住院时间延长，同时增加患儿痛苦与不适，易引发医患纠纷[28]。加之，NICU 是无陪护病房，家属对患儿治疗护理不了解，更加焦虑和担心。因此，预防新生儿NIV 皮肤损伤的发生对NICU 新生儿护理质量管理极其重要，对于新生儿NIV 治疗效果及并发症，医护人员应与家属耐心沟通，取得家属的理解与支持。本次QCC 活动期间，旨在通过积极预防NICU 新生儿NIV 皮肤损伤，规范护理及管理新生儿皮肤，保证患儿安全；通过积极评估后，预防了呼吸暂停及其他NIV 相关并发症，医院获得性感染率没有增加，减少了患儿使用无创辅助通气的时间，缩短了住院时间，减少了住院费用，提高了家长满意度，避免了医疗纠纷发生，促进了医患关系和谐发展，保障了医疗安全。

5.4 QCC 活动规范了护理工作流程，提高了护士质量管理能力

避免新生儿医源性皮肤损伤发生，核心在于预见性护理，需做好医护人员培训，提高规范性的护理操作，严格交接班和落实责任制[29-30]。通过本次QCC 活动，修订了新生儿NIV 操作程序及评分标准、新生儿NIV 管路固定标准化操作流程、新生儿NIV皮肤损伤评估样本册，通过理论与实践的反复培训考核，提高了护士对SOP 的掌握能力，并能应用于临床实践，本次活动中的SOP 也推广到了儿童重症监护室应用，应用效果良好，并且通过开展护理学术研讨会推广到了其余各级兄弟基层医院NICU，受到了一致的好评。通过积极参与QCC 活动，提高了护士的责任心、团队精神、沟通能力、责任荣誉、解决问题的能力、品管手法的能力，特别是调动了护士参与科室护理安全质量管理中的积极性，有助于持续改进医疗护理服务质量，进一步规范科室各类护理工作SOP 开展。

综上所述，本次QCC 活动提高了医护人员对新生儿医源性皮肤损伤的认识，通过基于文献的经验证据形成护理干预对策，实行有效，成立了新生儿医源性皮肤损伤护理团队，推行了新的新生儿NIV皮肤损伤预防的评估方法，提供了个体化固定护理干预方案，按体质量专盒提前备好适宜型号的帽子、鼻塞、鼻罩、敷贴等，纳入到新生儿NIV 操作护理常规，作为NICU 专科技能培训内容，并定期考核，形成同质化，进行效果维持后，新生儿NIV 皮肤损伤发生减少，相关并发症减少，患儿NIV 总治疗时长和平均住院日均缩短，住院费用下降，家长满意度提高。