不同性别老年糖尿病患者衰弱现状及影响因素分析

张爽 杨孟丽 叶松岩 李莉

作为老年糖尿病患者的新型并发症，衰弱[1]是指由于老年人机体生理储备能力有所降低，进而出现抗应激能力明显衰退，导致机体易损性相对较高，疾病易感性也有所增加的现象。研究[2]显示，相较于非糖尿病患者，老年糖尿病患者更容易发生衰弱，发病率约为前者的2.18倍。二者相互影响，互为因果，导致再入院、失能、死亡等不良健康结局明显增加，进一步加剧患者生活质量和躯体功能的下降[3-4]。从性别上来看，相较于男性患者，老年女性衰弱发生率相对较高[5-6]，但衰弱的性别差异可能因研究而异[7]。男女健康-生存悖论认为[8]，相较于男性患者，老年女性生存率相对较高，但是健康状况相对较差。由此衍生的性别-衰弱悖论指出[9]，与同龄男性相比，不同性别的老年患者衰弱相关因素可能存在差异。目前国内关于衰弱的研究多以总人群为视角，对性别差异的关注较少。本研究主要探讨郑州市某社区卫生服务中心不同性别老年糖尿病患者衰弱的相关因素，旨在为临床干预及患者预后效果的改善提供科学参考，并针对不同性别的患者制定差异化的干预方案。

1 对象与方法

1.1 调查对象

于2019 年1— 9 月选取郑州市航海东路社区卫生服务中心841 例老年糖尿病患者为研究对象。纳入条件：①糖尿病患者，诊断依据为1999 年WHO糖尿病诊断标准[10]；②年龄≥60 岁；③确诊时间≥6 个月；④意识清醒，能够配合完成调查及独立回答相关问题；⑤对研究内容及目的知情，并签署相关同意书。排除条件：①沟通障碍者，例如有严重的听力或视力问题；②经诊断确诊为精神疾病类患者或患有阿尔茨海默症的患者；③合并其他危重疾病导致无法保障研究期内持续接受调查的患者。

1.2 调查内容

（1）一般情况调查：由研究者自行设计，包括研究对象的人口社会学资料，如年龄、收入水平、文化程度、婚姻状况等；疾病相关资料，如体质量指数（BMI）、确诊时长、腰臀比、合并慢性病种类、多重用药、空腹血糖等。其中，BMI＜18.5 为体质量过低，18.5~24.0 为体质量正常，24.0~28.0 为超重，＞28.0 为肥胖[11]；腹型肥胖以男性腰臀比≥0.9，女性腰臀比≥0.85 为标准[12]。

（2）抑郁与认知状况：抑郁状态采用老年抑郁量表（GDS-15）进行测定，总分15 分，若最终得分≥8 分，表明患者一定的抑郁症状[13]；认知状况采用画钟试验进行评估，若患者能够根据指示正确的绘制出圆圈，且数字、指针均正确的钟表，表明患者的认知状况良好，反之表明患者存在一定的认知障碍[14]。

（3）日常生活能力：日常生活能力量表（ADL）由美国 Lawtont 和 Brody 于1969 年编制，用于评价受试者的日常生活能力。该量表包括与躯体生活自理相关的6 个条目和与使用工具的能力相关的8 个条目。量表得分14~56 分，总分14 分为完全正常，总分＞14 分有不同程度的功能下降，总分≥22 分为功能有明显障碍[15]。

（4）衰弱状况：中文版Tilburg 衰弱量表（TFI）由学者Gobbens 等[16]于2010 年研发，主要被用于评估老年人群体的衰弱情况，包括躯体衰弱、心理衰弱、社会衰弱3 个维度，共15 个条目，量表总得分0~15 分，得分在5 分及以上则存在衰弱。本研究采用董莉娟等[17]汉化的中文版Tilburg 衰弱量表，测量简单方便且省时，其Cronbach’s α 系数为0.71，具有良好的信效度，量表衰弱临界值为4。

1.3 资料收集方法

研究者在向社区工作人员表明研究目的及研究内容后，基于研究对象的知情同意，采用面对面的形式对研究对象发放问卷及回收问卷。在问卷填写的过程中，由事先培训过的研究生指导患者根据自身情况完成问卷。对于无法自行完成问卷填写的患者，可以由研究生与这些患者面对面问答并记录调查者的情况，协助其完成问卷。在完成问卷的填写并回收问卷后，及时查看问卷的填写情况，若有漏填或明显填写错误的问题，应当及时修改补充。本次调查共回收有效问卷841 份。

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.1 建立数据库，双录入数据，应用SPSS 23.0 统计学软件进行统计描述及分析数据。计量资料（TFI 总得分及各维度得分）呈非正态分布，以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验、校正χ2检验；等级资料构成比较采用非参数检验；多因素分析采用Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别老年糖尿病患者的衰弱现状

调查结果显示，在本研究纳入的老年糖尿病患者中，存在衰弱症状的患者共有374 例，衰弱发生率为44.47%，其中女性患者衰弱发生率（50.42%）高于男性患者衰弱发生率（36.71%），差异有统计学意义（χ2=15.720，P=0.000）。

不同性别老年糖尿病患者的衰弱现状除社会衰弱得分比较差异无统计学意义外，在躯体衰弱得分、心理衰弱得分、衰弱总得分上差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同性别老年糖尿病患者衰弱得分的比较（分）

2.2 不同性别老年糖尿病患者衰弱影响因素的单因素分析

单因素分析显示，不同年龄、居住状况、BMI、空腹血糖、合并慢性病、多重用药、画钟试验结果、步速、抑郁、ADL 的男性糖尿病患者，衰弱发生率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄、BMI、腹型肥胖、空腹血糖、合并慢性病、多重用药、画钟试验结果、步速、抑郁、ADL 的女性糖尿病患者，衰弱发生率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同性别老年糖尿病患者衰弱影响因素的单因素分析

续表

2.3 不同性别老年糖尿病患者衰弱影响因素的多因素Logistic 回归分析

以是否发生衰弱为因变量，以单因素分析有统计学意义的分析因素为自变量进行Logistic 回归分析，纳入方程标准为0.05，剔除标准为0.10。根据Logistic 回归分析要求对自变量进行赋值，见表3。结果表明，居住方式、步速、抑郁、ADL、合并慢性病、认知障碍、空腹血糖、BMI（超重、肥胖）是老年男性糖尿病患者衰弱的影响因素；高龄、步速、抑郁、合并慢性病、多重用药、认知障碍是老年女性糖尿病患者衰弱的影响因素。见表4。

表3 自变量赋值表

表4 老年糖尿病患者衰弱的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 社区老年糖尿病患者衰弱现状不容乐观

糖尿病作为一种常见疾病，在老年群体中高发，随着患者年龄的不断增加以及糖尿病发展阶段的推进，将会导致机体器官功能进一步恶化，面临的衰弱风险也会增加。在本研究纳入的老年糖尿病患者中，约44.47%的患者存在衰弱的情况，与贾文文等[18]的研究结果基本一致，但高于Dong 等[19]对我国社区衰弱老年人的调查结果，提示老年糖尿病促进衰弱发生。研究[20]表明，老年糖尿病与衰弱之间存在共同的病理生理机制，可能与机体氧化应激、血糖水平的变化以及炎症反应等相关。老年糖尿病与衰弱相互作用、相互影响，形成恶性循环。因此，应当提升对老年糖尿病患者的关注度，及时采取科学的措施预防衰弱，明确早期衰弱的诊断标准，并积极探索有效的干预措施，才能更好地控制衰弱发生，进一步推进健康老龄化目标的实现。

3.2 不同性别老年糖尿病患者衰弱现状差异分析

本研究中，老年女性患者衰弱发生率高于男性，且女性衰弱程度更严重，与Nishimura 等[21]的研究一致。分析原因可能为：①激素。老年女性绝经后雌激素水平下降，导致维生素D 缺乏，影响神经-肌肉平衡和肌肉力量，进而引发衰弱[22]。②慢性炎症。慢性炎症是导致衰弱的关键因素，前期研究表明，炎症在女性衰弱的病理生理过程中发挥着比男性更重要的作用，可能与女性激素水平变化及易发腹型肥胖有关[9,23]。③腹型肥胖。本研究中，老年女性患者腹型肥胖发生率高于男性患者。内脏脂肪的异位堆积不仅导致外周血糖的利用下降，还与炎症反应、氧化应激、免疫因素等紧密相关[9]。④文化程度。本研究老年女性患者文化水平偏低，不易理解和接受各类健康相关知识，保健意识较弱。因此在对老年糖尿病患者衰弱的防治中，应重点关注女性患者衰弱发生的相关因素。

3.3 不同性别老年糖尿病患者衰弱影响因素差异分析

Logistic 回归分析显示，步速、抑郁、合并慢性病、认知障碍是两性患者衰弱的共同影响因素。其中，步速是衰弱综合征的核心组成部分，Jung 等[24]的研究表明，步速与衰弱状态及老年健康状况有关。衰弱与老年人的精神心理状态密切相关，抑郁状态导致促炎细胞因子水平增加，而肿瘤坏死因子、C 反应蛋白、白介素-6 等炎症细胞因子与衰弱症状中的肌肉质量下降和肌肉功能受损呈正相关[25]。多病共存是目前老年人普遍存在的现象，既是衰弱发生的诱因，也是衰弱加重的原因[26]，不仅会加快机体多器官功能退化，使患者处于慢性消耗状态，而且会加重患者医疗负担，降低其生活质量，进而导致衰弱发生。画钟试验用于筛查早期认知功能障碍，可反映理解计划能力、视觉记忆和图形重建功能、视空间和执行功能、抗干扰能力等。衰弱与认知障碍之间存在相似的病理基础，认知障碍会使老年人发生衰弱的可能性大大增加[27]。因此社区医护人员应密切关注步速慢、抑郁、合并多种病、认知障碍的老年糖尿病患者。

本研究显示，ADL 受损、独居、空腹血糖高、超重和肥胖是老年男性糖尿病患者衰弱的独立影响因素。ADL 主要评估患者的生活自理能力及躯体功能状况，ADL 受损者自理能力下降，整体健康状况恶化，更易发生衰弱。功能障碍与衰弱二者相互影响，互为因果，形成恶性循环[26,28]。Yamanashi[29]研究表明，独居男性发生衰弱的风险更高，与本研究结果一致。可能原因为：一方面，多数男性在生活中处于被照顾的角色，独居后在生活和精神上缺少配偶的支持和关心，缺乏情感交流和精神慰藉；另一方面，独居男性较少参与社会活动，自理能力缺陷风险增加。高血糖可通过抑制骨骼肌细胞能量代谢、增加炎症细胞因子和激素来诱导肌肉萎缩，致使骨骼肌质量和功能丧失[30]。本研究中超重、肥胖患者发生衰弱的风险是正常体质量患者的3.5倍。一方面，超重和肥胖患者体内脂肪含量较高，脂肪组织增加，肌肉组织成分减少，导致骨骼肌质量和力量下降；另一方面，超重和肥胖患者C 反应蛋白、白介素-6 等炎症细胞因子水平更高，促使衰弱发生[31]。因此，社区医护人员应重视独居及功能障碍的老年男性患者，并根据个体差异，采取有效措施积极控制患者的体质量及血糖水平，预防或减缓机体衰弱的发生发展。

高龄、多重用药是老年女性糖尿病患者衰弱的独立影响因素。年龄越大，发生衰弱的风险越大，与既往研究结果一致[32]。高龄患者身体器官功能逐渐退化，尤其是运动系统退行性变，导致肌肉容积减少及骨质疏松的发生，从而增加了衰弱风险。本研究显示多重用药患者较无多重用药患者衰弱风险增加。老年糖尿病患者常服用多种药物，药物间的相互作用会加剧药物不良反应，且老年人对药物耐受性差，导致不良健康结果（住院时间延长、再入院率高）风险增加，加重衰弱程度。因此社区医护人员应重点关注高龄及多重用药患者的衰弱筛查，加强用药监测，在控制疾病同时尽量减少多重用药。综上所述，社区老年糖尿病患者衰弱发生率较高，且不同性别老年患者衰弱发生率和影响因素之间存在差异性。本研究提示社区医护人员应充分考虑老年糖尿病患者衰弱的性别差异，尤其需要重视独居、ADL 受损、空腹血糖高、超重和肥胖的男性患者，以及高龄、多重用药的女性患者。需注意的是，在为老年人进行健康体检时，应当增设衰弱这项检测，针对不同性别的老年糖尿病患者制订差异化的干预方案，才能更好地控制衰弱发生，改善患者的生存质量，提升其功能状态，进一步促进健康老龄化目标的实现。