舌癌术后吞咽障碍患者居家吞咽康复需求现状及影响因素分析

刘燕 汤新辉 许湘华 宋小花 彭翠娥

舌癌是最常见的口腔癌，以鳞状细胞癌多见，约占口腔癌发病率的43.4%[1]，手术是其主要的治疗方式。吞咽障碍是头颈部肿瘤术后最常见的并发症，发生率可达 65%[2]，常引发营养不良、吸入性肺炎等并发症，增加患者的精神负担和心理痛苦，降低患者的生活质量。吞咽障碍康复治疗具有长期性特点，在我国医疗资源有限的情况下，显然无法满足患者的在院康复需求，故将康复延伸至院外符合现实需要[3]。然而，目前国内对舌癌术后吞咽障碍的研究以在院患者的吞咽康复干预为主，对舌癌术后患者的居家吞咽康复研究较少，更缺乏舌癌术后患者居家吞咽康复需求的现况调查。本研究旨在对舌癌术后吞咽障碍患者居家吞咽康复需求及其影响因素进行调查，为构建舌癌术后吞咽障碍患者的延续护理管理体系提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择2020 年7 月—2021 年10 月在湖南省某三级甲等肿瘤专科医院就诊的舌癌术后居家患者为调查对象，利用问卷星在线调查。纳入条件：年龄18岁以上；诊断为舌癌且已接受手术治疗；对本研究知情并同意参与调查。排除条件：合并较严重的认知及精神障碍；患者及家属均不会使用微信。

1.2 调查内容与方法

1.2.1 调查内容

（1）一般资料调查：自行设计一般资料调查表，内容包括人口学资料（性别、年龄、民族、文化程度、婚姻状况、职业、家庭人均收入、医保类型、居家照顾者）和临床资料（出院时间、治疗方式、皮瓣手术、病理分期、肿瘤发生部位、肿瘤侵犯周围组织、颈部淋巴结清扫、目前进食方式、目前是否有气管套管）。

（2）吞咽功能调查：采用吞咽筛查量表（EAT-10），该量表由 Belafsky 等[4]研发，可早期识别误吸、隐性误吸和吞咽异常的体征。该量表特异性94.92%，敏感性 82.09%，阴性预测值 90.32%，阳性预测值90.16%，具有较好的重测信度和内部一致性[5]。共10 个问题，总分40 分。评分越高，代表吞咽问题越严重。总分≥ 3 分可认为吞咽功能异常。

（3）居家吞咽康复需求调查：采用自行设计居家吞咽康复需求问卷，在查阅相关文献[6-7]的基础上结合日常随访收集的信息及研究目的设计“居家吞咽康复需求问卷”。问卷内容包括吞咽康复随访形式需求和吞咽康复随访内容需求2 个维度，共18 个条目。其中吞咽康复随访形式需求共7 个条目，包括随访人员、随访方式、首次随访时间、每次随访时间段、每次随访时长、随访频率、随访期限，其中随访人员和随访方式为多选，其余条目均为单选。吞咽康复随访内容需求共11 个条目，包括舌癌疾病相关知识、吞咽康复技能指导、吞咽康复知识、颈部功能锻炼指导、营养指导、口腔护理、进食细节管理、心理指导、疼痛护理、管道护理、复查结果答疑，各条目均采纳Likert 5 级评分法，从完全不需要到非常需要分别对应1~5 分，总分11~55 分，分值越高表示需求越高。评分等级：超过总分值的66% 为高水平（超过总分 55 分的 66%，即超过36分为高水平），总分值的 33%～ 66% 为中等水平，而小于总分值的 33% 为低水平[8]。对该问卷进行信效度检测：其Cronbach’sα系数为 0.919，内在一致性良好；采用主成分分析进行探索性因子分析，其KMO 为0.860，Bartlett’s 球形检验为 967.041，P＜0.001，结构效度良好。

1.2.2 调查方法 通过电话联系患者，向患者解释本调查目的和意义，征得患者同意后添加微信并发送调查问卷。为解除患者隐私泄露的顾虑，研究者对每一位研究对象进行编码，问卷设置时不要求填写姓名或电话号码，统一用编码代替。问卷分为两个部分，第一部分为吞咽筛查量表（EAT-10），总分＜3 分可提交问卷；总分≥3 分认为吞咽功能异常，系统将自动出现问卷的第二部分，即一般资料调查表、自制的舌癌术后患者居家吞咽康复需求问卷，所有选项填写完整后方可提交问卷。其中EAT-10 总分≥3 分者114 份，人工剔除明显规律作答的问卷3 份，最终有效问卷111 份。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验或方差分析；计数资料以百分率描述；多因素进行多元线性回归分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 舌癌术后吞咽障碍患者一般资料及吞咽康复需求单因素分析

本调查纳入111 例符合研究目的的调查对象，具体情况见表1。单因素分析结果显示，不同进食方式、肿瘤发生部位、出院时间、有无气管套管的患者吞咽康复需求总分比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 研究对象的一般资料和居家吞咽康复需求单因素分析

2.2 舌癌术后吞咽障碍患者吞咽康复需求情况

2.2.1 吞咽康复随访形式需求情况 最希望由医师进行随访，微信随访为首选随访方式，多数患者愿意首次随访时间为出院后1 个月且在上午，每次随访时间希望控制在10~15 min，愿意接受每月1次的随访频率且随访期限为1~3 年，见表2。

表2 舌癌术后吞咽障碍患者吞咽康复随访形式需求情况（n=111）

2.2.2 吞咽康复随访内容需求情况 舌癌术后患者居家吞咽康复需求总分为39.50±10.38 分。有8项内容条目的需求人数超过70%，需求得分最高的前3 项分别为吞咽康复技能指导、吞咽康复知识、颈部功能锻炼指导，见表3。

表3 舌癌术后吞咽障碍患者吞咽康复随访内容需求情况(n=111)

2.3 舌癌术后吞咽障碍患者吞咽康复需求的多因素分析

以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，自变量赋值见表4，以吞咽康复需求总分为因变量，进行多元线性回归分析。多元线性回归分析显示，出院时间是舌癌术后吞咽障碍患者吞咽康复需求的独立影响因子（P＜0.05），见表5。

表4 变量赋值表

表5 舌癌术后吞咽障碍患者居家吞咽康复需求的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 舌癌术后吞咽障碍患者居家吞咽康复的需求现状

近年来，随着国家政府和医疗机构对康复领域的重视，我国吞咽障碍康复领域得到逐步发展，但主要集中在脑卒中及相关领域，国内头颈肿瘤吞咽康复治疗尚处于起步阶段[9]，关于舌癌术后居家吞咽训练和照护的研究较少。此外，在国内医疗资源有限的情况下，在院康复无法满足患者长期的康复需求。因此，将吞咽康复延伸至院外符合实际需要[3]。

本研究结果显示，舌癌术后患者居家吞咽康复需求总分为39.50±10.38 分，处于需求高水平状态。居家吞咽康复需求问卷中有8 项内容条目的需求人数超过70%，需求得分最高的前3 项分别为吞咽康复技能指导、吞咽康复知识、颈部功能锻炼指导。一定程度反映了舌癌术后患者对吞咽功能康复的渴望，对吞咽相关知识和技能的缺乏。此外，舌癌术后患者希望得到颈部功能锻炼指导，这可能与颈部淋巴结清扫或放疗后瘢痕挛缩或组织纤维化致颈部牵拉感有关。从某种程度上反映了患者居家功能锻炼的缺乏或医护健康教育的不足。因此，医护人员应以患者需求为导向，在日常及随访健康教育内容中增加患者希望得到的康复内容，满足患者需求。

在吞咽康复随访形式需求中，随访人员医师占比最高（84.7%），随访方式微信随访占比最高（86.5%），其次是电话随访（55.9%）；多数患者愿意首次随访时间为出院后1 个月（60.4%）且在上午（43.2%），每次随访时间希望控制在10~15 min（45.0%），愿意接受每月1 次（47.7%）的随访频率且随访期限为1~3 年（32.4%）。可见，舌癌术后吞咽障碍患者对吞咽康复随访形式存在一定的需求密集区。在实际临床工作中，护士才是随访工作及健康教育的主力军，但本研究结果显示，患者希望的随访人员中护士占比排名第五（17.1%），排名在医师、康复师、营养师、多学科团队成员之后，究其原因，一方面可能由于临床护理工作任务重，随访人力不足，护士随访工作仍存在诸多不足，患者康复需求未能从护士群体中得到满足；另一方面恰恰反映了舌癌术后患者对吞咽障碍存在诸多领域困扰，需要医疗、康复、营养等多学科合作，满足患者随访需求。因此，医护人员加强多学科合作，依托信息网络平台，开展多途径、多模式的舌癌术后吞咽障碍延续康复护理服务显得尤为重要。

3.2 舌癌术后吞咽障碍患者居家吞咽康复需求的影响因素分析

单因素分析显示，出院时间、进食方式、肿瘤发生部位、是否有气管套管是居家吞咽康复需求的影响因子。其中，出院时间仍是多因素分析居家吞咽康复需求的独立影响因子。 进一步分析发现，出院时间各组吞咽康复需求总分随着出院时间的增加而逐渐降低。患者的吞咽康复需求在时间维度上表现为术后早期及术后3 个月内，与既往研究[10-11]提倡的术后早期实施吞咽康复结果一致。因此，医护人员应尽早识别舌癌术后患者的吞咽障碍，及时给予吞咽康复宣教及指导，满足患者术后早期的吞咽康复需求。鼻饲患者比经口进食患者的吞咽康复需求更高。姜从玉等[12]研究发现，长期留置胃管对患者鼻咽部及食管造成刺激和压迫，会导致患者舒适度下降。此外，在临床工作中常常有患者主诉留置胃管影响个人形象，不愿意主动社交，容易产生不良情绪。因此，医护人员应及时评估患者的经

口摄食能力，病情允许时尽早拔除胃管或指导患者行间歇鼻饲法。舌根部肿瘤患者相比舌体肿瘤患者吞咽康复需求更高。可能与舌根切除较舌体切除患者的口腔转运时间延长、口腔和咽部食物易滞留，更大程度影响患者的吞咽功能有关。因此，医护人员应关注舌癌患者的手术方式，对行舌根切除的患者有针对性地做好吞咽康复指导。居家携带气管套管的患者是吞咽康复指导的重点对象。研究[13-14]发现，气管切开会使患者呼吸道阻力改变或消失，影响声门压力，使呼吸与吞咽动作协调紊乱，神经肌肉敏感性降低等，造成吞咽障碍。因此，医护人员应重点关注携带气管套管出院的患者，详细做好居家吞咽康复相关指导。

4 小结

舌癌术后吞咽障碍患者的居家吞咽康复需求处于高水平且受出院时间因素的影响，医护人员应以患者需求为导向，术后及时识别患者吞咽康复需求及其影响因素，积极推进与营养、心理等吞咽康复相关学科的合作，逐步形成吞咽康复多学科合作模式，为出院患者制订及时全面个体化的居家吞咽康复服务方案。此外，可借助“互联网+医疗健康”服务模式的发展，参考患者希望和愿意接受的随访需求内容与形式，探索构建多途径、多模式的居家延续康复护理管理体系，满足舌癌术后吞咽障碍患者居家康复护理需求，提升护理服务质量。本研究的不足：样本量较少，且为单中心调查，影响因素的挖掘可能不够全面，以后可进行多中心大样本调查，结合质性研究更全面更深入探究舌癌术后吞咽障碍患者吞咽康复需求的影响因素。