基于格林模式指导的护理干预在冠状动脉支架植入术患者中的应用

沈婷婷 苏玲燕

冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，其发病机制为冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心脏缺血，近年来发病呈现年轻化趋势，严重危害了患者身体健康，加重了社会经济负担[1]。目前，冠心病以手术治疗为主，常见的有经皮冠状动脉球囊血管成形术、冠状动脉支架植入术等，手术能够有效疏通狭窄、闭塞的管腔，改善心肌血流灌注，降低死亡风险[2]。但由于患者心脏功能受损，全身血供发生变化，术后易发生冠脉急性闭塞，支架内血栓等多种并发症，对患者预后产生不良影响。因此，治疗期间需重视护理干预，降低并发症发生率，改善患者预后，提高其日常生活能力[3-4]。但常规护理属于被动式护理，存在护理理念落后、护理针对性缺乏等问题，并不能满足冠心病手术患者的护理需求。格林模式是美国健康教育学家Lawrence W.Green 主创，以格林模式为指导的护理干预是通过找出患者的健康问题和影响因素，并进行健康教育、开展信念、行为干预的措施[5]。本研究探讨以格林模式为指导的护理干预在冠状动脉支架植入术患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年6 月—2021 年6 月在我院进行冠状动脉支架植入术治疗的120 例冠心病患者为研究对象，纳入条件：患者符合《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》[6]中冠心病的诊断标准，并经CT、MRI 等检查确诊；意识清楚，具有正常沟通能力；符合冠状动脉支架植入术指征，进行冠状动脉植入术患者；首次手术治疗；本研究患者及家属均知情，且签署知情同意书。排除条件：存在手术禁忌证；存在精神疾病者；合并严重肾功能不全、全身性感染性疾病、凝血功能障碍者；合并糖尿病且冠状动脉多支严重弥漫性血管病变者；合并其他心血管疾病者；合并恶性肿瘤者；临床资料不全且中途退出者。按照组间基本资料具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组60 例。对照组中男34 例，女26 例；年龄48~75 岁，平均61.53±6.82 岁；病程5~10 年，平均7.42±2.61 年；置入支架数1~3 个，平均1.85±0.44 个；文化程度：小学10例，初中15例，高中20例，大专及以上15例。观察组中男35 例，女25 例；年龄46~73 岁，平均60.11±6.24 岁；病程4~11 年，平均7.39±2.55 年；置入支架数1~4 个，平均2.06±0.38 个；文化程度：小学8 例，初中12 例，高中25 例，大专及以上15 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，具体如下：①病情监测。密切监测患者呼吸、血压、脉搏、体温、心率、血氧饱和度等生命体征变化，一旦发现异常立即对症处理。②健康宣教。护理人员向患者及家属详细讲解冠心病治疗方法、护理措施、并发症预防、注意事项等相关知识，或发放健康手册，提高患者对疾病的认识。③心理护理。护理人员积极与患者沟通，了解其基本情况，同时评估其心理状态，对其进行心理疏导，以缓解患者的不良情绪，使其保持良好的身心状态。④胸痛处理。患者心绞痛发作时，立即指导其静坐休息，同时准备好急救药物、器械等，若患者心率过快、血压升高、胸痛剧烈，则需及时通知医生进行处理。⑤并发症处理。术后需注意观察患者穿刺点有无出血、渗血、血肿等情况，观察穿刺点肢体温度、颜色，防止产生微血栓。⑥饮食及用药指导。指导患者药物用量、用法，同时根据患者的营养状况指导其饮食，以清淡为主，少量多餐，养成良好的生活习惯。

1.2.2 观察组 在对照组基础上予以格林模式指导的护理干预，具体如下。

（1）组建格林护理小组：组员包括科室护士3名、护士长1 名、主管护师1 名、主治医生1 名。由护士长任组长，负责监督指导格林护理方案的制订和执行；主治医生负责患者相关治疗；主管护师负责健康教育培训；科室护士负责日常护理。对小组成员进行格林模式指导的护理相关知识培训，采用讲座、现场示范、案例讨论等方式，培训内容包括格林护理理论、冠心病治疗及预防、床旁宣教方法、护理操作等，提高组员的知识掌握程度和综合能力。研究期间定期培训，1 个月1 次，每次60 min。培训结束后需进行理论知识考试和技能考核，考核方式为情景模拟、案例分析等，若成绩不合格，则需再次培训，成绩合格，方可上岗。

（2）以格林模式为指导的护理措施：格林护理小组成员在了解冠心病相关指南、国家政策基础上对患者进行动机性访谈，掌握其文化程度、社会地位、疾病知识掌握度、治疗态度、家庭经济等情况，找出影响冠心病冠状动脉支架植入术恢复的因素，并将其归纳为倾向因素、促进因素、强化因素。根据分析结果对可干预的因素制订针对性护理计划。①倾向因素。患者对疾病、手术治疗缺乏科学认知，紧张焦虑，希望水平较低，是影响冠心病冠状动脉支架植入术患者术后恢复的主要倾向因素。格林护理小组以集中授课方式统一培训，时间为每周一、三、五，每次60 min，培训1 周。第1 次授课：采用PPT 形式培训疾病相关知识，包括手术方法、用药原则、术后护理、并发症预防等；播放成功案例，开展案例分析；鼓励患者、家属现场交流，分析治疗经验，及时面对面解答患者及家属的疑问。第2次授课：以动画形式播放患者用药依从性与预后效果的相关视频，提高患者术后药物治疗的重视度和配合度；为患者及家属讲解遵医用药的重要性，指导其用药方法、剂量、副作用、储藏方法等，并提醒家属协助监督患者按时按量用药；通过视频方式列举治疗成功案例，并详细说明希望水平对疾病的影响，指导患者学会调整心态积极面对治疗，缓解其不良心理。第3 次授课：总结教育，总结前2 次课的内容，并加强健康教育，内容包括术后注意事项、情绪调节、定期复查等重要性。最后建立联系群，指导患者及家属加入，以方便交流。在患者出院前一对一床旁宣教，根据患者文化程度及理解程度进行针对性访谈。②促成因素。了解到护理人员对健康教育的重视度不高、患者缺乏利用社会资源途径是冠心病冠状动脉支架植入术预后的主要促发因素。针对这些因素开展的措施如下：定期派遣优秀护士进修，返院后在小组内做汇报交流，提高组员对健康教育的重视；建立考核体系，明确责任制并严格落实，小组组建线上交流群，及时沟通；科室宣传栏增设冠心病手术专栏，以图文结合形式，提高患者及家属的阅读兴趣，定期由护士更新专栏的知识，同时在科室休息大厅循环播放冠心病相关知识；每天收集患者的问题，小组周会时整理分析收集到的问题，根据问题共同讨论解决方法；在医院微信公众号中增设冠心病栏目，定期推送冠心病文章，以供患者及家属阅读；每月定期组织病友交流会，鼓励患者分享治疗心得，以提高其希望水平。③强化因素。缺乏监督反馈机制、缺乏社会支持是影响冠心病冠状动脉支架植入术治疗效果的主要强化因素。针对这些因素开展的措施如下：建立患者管理档案，定期电话询问患者用药、饮食、运动等情况，根据患者落实情况给予鼓励，并进行针对性指导；组建医护患沟通群，定期推送相关文章或科普视频，并提醒患者及家属阅读、观看，及时解答患者及家属的问题，给予专业的指导；邀请预后良好的患者分享经验，患者回院复查时再次个体化指导。两组均进行为期1 个月的护理干预，并进行为期6 个月的随访。

1.3 观察指标

（1）并发症：记录两组患者在干预期间并发症发生情况，包括冠状动脉穿孔、造影剂外渗、冠脉急性闭塞、支架内血栓、支架脱落等。

（2）希望水平：两组患者分别于干预前、干预1 个月后采用Herth 希望量表评估，该量表于1991 年由美国Herth[7]编制而成，共包括3 个维度12个条目，即对现实和未来的积极态度（积极态度）、采取积极行动（行动态度）、与他人保持亲密关系（亲密关系），每个条目采用Likert 4 级评分法，总分12~48 分，分值越高表示希望水平越高。

（3）用药依从性：分别于干预前、干预6 个月后采用科室自制调查问卷评估两组患者服药依从性，内容包括用药次数疏忽、遗忘漏服药物、自行停用药物、药物保存不当，每个条目采用4 级评分法，总分1~16 分，分值越高表明用药依从性越好。经验证，该问卷信度为0.89，Cronbach’sα为0.82，其结构效度为0.88，表明该问卷有较高的可信度。

（4）健康生活方式：分别于干预前、干预6个月后采用王维婷等[8]翻译并研制的中文版健康促进生活方式量表（HPLP-Ⅱ）评估两组患者术后健康生活方式，该量表共6 个维度，52 个条目，即人际关系（9 个条目）、营养（9 个条目）、健康责任（9 个条目）、体育运动（9 个条目）、压力管理（8 个条目）、精神成长（8 个条目），每个条目设“从不”“有时”“通常”“总是”4 个选项，根据Likert 4 点计分法依次赋值1~4 分，量表总分52~208 分，52~104 分为低水平、105~156 分为中等水平、157~208 分为高水平，得分越高表示生活方式越健康。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后并发症发生情况比较

2.2 干预前后两组患者Herth 希望评分比较

干预前，两组患者积极态度、亲密关系、行动态度评分及总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预1 个月后，观察组积极态度、亲密关系、行动态度评分及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后两组患者的Herth 希望评分比较（分）

2.3 干预前后两组患者用药依从性评分比较

干预前，两组患者用药依从性评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6 个月后，观察组患者用药依从性评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后两组患者用药依从性评分比较（分）

2.4 干预前后两组患者健康生活方式评分比较

干预前，两组患者人际关系、营养、健康责任、体育运动、压力管理、精神成长评分及总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6 个月后，观察组人际关系、营养、健康责任、体育运动、压力管理、精神成长评分及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 干预前后两组患者健康生活方式评分比较（分）

3 讨论

冠心病属于临床常见的多发疾病，表现为胸痛、胸闷、呼吸短促等症状，临床上以手术治疗为主，虽然手术能够有效疏通血管，促进血液流动，改善心肌功能，但由于手术具有创伤性，加上冠心病患者心脏功能受损、血流动力学不稳定等原因，术后恢复慢，并发症较多，患者的遵医用药及希望水平对手术效果具有较大影响。因此，在冠状动脉支架植入术后开展科学有效的护理显得尤为重要[9]。常规护理在冠心病术后风险高低评估及预防方面缺乏全面性和科学性，护理方法缺乏针对性，效果欠佳，传统被动护理模式已无法满足患者的护理需求。随着护理理论和实践的发展，逐渐从单一生理方面的护理转向生理、心理全面护理，尤其重视健康教育和心理干预[10]。张惠[11]研究证实，以格林模式为指导的护理干预能有效改善冠心病介入治疗患者的健康行为，形成健康意识，降低不良心脏事件发生率，从而改善预后。

冠状动脉支架植入术后并发症不利于患者恢复，因此，术后需预防、控制并发症。本研究结果显示，观察组患者术后并发症发生率低于对照组，说明以格林模式为指导的护理干预可有效降低冠状动脉支架植入术患者并发症发生风险，有利于提高治疗效果。究其原因，本研究组建了格林护理小组，并定期对组员进行专业培训，提高了护理人员的知识水平和操作技能，从而有效评估术后并发症发生风险，并及时采取干预措施。张燕[12]研究证实，格林模式干预中分析每个患者术后可能发生并发症风险因素，并从生理、社会、心理等方面找出可控制的因素，制订有效的干预措施，从而降低并发症的发生，与本研究结果一致。 结果还显示，观察组患者的希望水平高于对照组，说明以格林模式为指导的护理干预重视对患者心理及精神的干预，有效提高了患者的希望水平。究其原因，以格林模式为指导的护理干预中针对患者缺乏疾病认知、心理负担等因素，格林护理小组进行多次授课教育，术前以PPT 形式宣教，使患者掌握疾病相关知识，再列举成功案例，提高患者的认知和治疗信心，术后以动画形式宣教，提高患者术后对护理的重视度和配合度。赵静等[13]在老年慢性心力衰竭患者的研究中证实，基于格林模式的健康管理能够有效改善患者心功能，提高希望水平和自我管理能力，降低外源性血脂水平，与本研究结果具有相似性。

由于冠心病患者多为中老年群体，合并基础疾病多，用药风险明显增加，因此，用药剂量、时间都有严格的要求，但由于患者对遵医用药的重视度不足，用药依从性相对较差。本研究结果显示，观察组的用药依从性高于对照组，说明以格林模式为指导的护理干预能够提高冠心病冠状动脉支架植入术患者的用药依从性。有研究证实[14]，健康素养水平可直接影响患者药物治疗的依从性。常规护理的健康教育通常是口头教育、书面教育为主，但患者并不具有专业的医学知识，接受能力不高，导致常规健康教育效果不理想。本研究以格林模式为指导的护理干预中，比常规干预更加重视对患者的健康教育，不仅定期派遣优秀护士进修，返院后在小组内做汇报交流，提高了护理人员的重视，还在科室宣传栏增设冠心病手术专栏、在科室休息大厅循环播放冠心病相关知识、在微信公众号定期推送相关科普文章、定期组织病友交流会等，加强了对患者的健康教育。本研究采用HPLP-Ⅱ对两组患者干预6 个月后的健康生活方式予以评估，结果显示，观察组人际关系、营养、健康责任、体育运动、压力管理、精神成长评分及总分均高于对照组，说明以格林模式指导的护理干预能够提高患者的健康责任感、运动锻炼积极性，改善营养状态和人际关系，有利于促进患者病情恢复。究其原因，本研究以格林模式指导的护理干预中，建立了患者管理档案，并进行定期电话随访，监督指导患者日常生活，同时建立医护患交流群，定期推送相关文章或科普视频，邀请预后良好的患者分享经验，提高了患者主观能动性，从而促进健康生活方式的养成。俞燕等[15]研究证实，格林模式健康教育可提高上尿路结石患者对疾病的认识水平，有利于促进健康生活方式的养成，从而减少复发率。

综上所述，以格林模式指导的护理干预能够有效提高冠状动脉支架植入术患者的希望水平和用药依从性，减少术后并发症，促进健康生活方式养成，有利于改善预后。