胃肠道择期手术患者术后谵妄发生危险因素的分析)

黄志华 徐晓颖 熊少洁 罗 艳

术后谵妄(POD)是胃肠道手术后常见的并发症，以急性、可逆性、波动性的认知功能障碍、注意力不集中和意识紊乱为主要特征。POD可导致患者住院时间延长，医疗费用增加，围手术期短期和远期并发症(包括认知功能障碍)发生增加[1-2]。准确评估和早期识别POD高危人群，进行多学科干预，可有效减少或预防POD的发生，促进术后康复[3]。目前，关于腹部手术POD已有大量研究[4-6]；但关于胃肠道手术POD的研究相对较少，预测POD仍是一个临床挑战[7]。本研究通过回顾性单中心研究，旨在分析胃肠道手术POD的发生及其相关危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年7月—2020年12月间在上海交通大学医学院附属瑞金医院连续接受胃肠道择期手术的患者417例，其中男252例(60.4%)、女165例(39.6%)；年龄范围20～86岁，年龄为(60.50±11.73)岁。根据有无POD发生分为POD组和非POD组。纳入标准：①年龄≥18岁；②择期行胃肠道手术；③无谵妄病史。排除标准：①术中发生严重心血管不良事件；②术后立即转入ICU；③与研究人员合作困难，听力、视力和语言系统严重受损；④严重心脑血管疾病；⑤对常规麻醉药物过敏或有禁忌证；⑥病史资料不完整。本研究经医院伦理委员会审核并批准[批准号为(2021)临伦审第(86)号]。本研究在中国临床试验国际注册平台注册(ChiCTR2100047405)。

1.2 方法 所有患者均行全身麻醉。术前静脉注射右美托咪定1 μg/kg镇静,氟比洛芬酯50 mg镇痛。予静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和顺阿曲库胺0.2 mg/kg行麻醉诱导。气管插管后，给予体积分数为0.06～0.08地氟醚持续吸入维持麻醉，调整呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)为35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中经静脉泵持续泵注瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，并按需给予顺阿曲库胺和舒芬太尼，维持血压、心率波动不超过诱导前基础值的±20%。维持Narcotrend指数(反映麻醉深度)于40～60。术后2 d行自控静脉镇痛以缓解术后疼痛，镇痛泵配方：舒芬太尼100 μg、布托啡诺5 mg加0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，背景剂量1.5～2.0 mL/h，自控剂量2.0 mL/次，锁定时间15 min。麻醉恢复室(PACU)期间若数字评价量表(NRS)评分≥4分，予静脉注射舒芬太尼5 μg补救镇痛。患者安返病房后，嘱其NRS评分≥4分时按压镇痛泵，必要时予曲马多100 mg或氟比洛芬酯100 mg补救镇痛。

1.3 POD的诊断 POD的诊断采用美国精神病学协会出版的《精神障碍诊断和统计手册》第四版(DSM-Ⅳ)中的标准，由麻醉科医师或训练有素的护士对患者进行评估。诊断POD需具备以下特征：①急性发作认知障碍，表现出波动的过程；② 注意力不集中；③思维混乱；④意识水平的改变。分别于术后1、2、3 d，每天对患者进行评估；若患者出现精神变化，随时进行评估。

1.4 观察指标 收集患者的人口统计学资料，包括年龄(18～59岁、60～74岁、≥75岁)、性别构成、BMI(<18.5 kg/m2、18.5～23.9 kg/m2、≥24.0 kg/m2)、文化程度(受教育年限≤6年、>6年)、饮酒史(每周乙醇摄入量≥200 mL)、吸烟史(至少在过去3年每日吸烟量≥10支)、睡眠质量、地西泮使用史、精神病史(神经衰弱、焦虑症、抑郁症、精神分裂症等)和脑血管病史(脑梗死、腔隙性脑梗死等脑缺血性发作及脑血管意外等)。术前因素包括ASA分级，术前实验室检查指标(血红蛋白、白细胞计数、白蛋白、血糖、总胆红素、血尿素氮、血肌酐、血钠和血磷等)。

1.5 统计学处理 应用R3.6.1统计学软件。计数资料以频数(n)和百分率(%)表示，两组间患者一般资料的比较采用单因素logistic分析。将单因素logistic分析中差异有统计学意义(P<0.05)的变量纳入多因素logistic回归分析，计算OR及其95%CI，分析POD发生的危险因素。所有统计检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 417例患者中，最终纳入研究369例。 其中男226例(61.2%)、女143例(38.8%)；年龄范围20～86岁，年龄为(61.05±11.50)岁。POD组22例(5.96%)，非POD组347例(94.04%)。POD组年龄≥75岁(OR=5.47，95%CI为1.49～22.37，P=0.011)、有脑血管病史(OR=6.59，95%CI为2.55～16.47，P<0.001)的患者比例均显著高于非POD组，受教育年限>6年(OR=0.25，95%CI为0.10～0.60，P=0.002)的患者比例显著低于非POD组。两组间性别构成、BMI、饮酒史、吸烟史、睡眠质量、地西泮使用史、精神病史、ASA分级的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组术前实验室指标比较 POD组术前血糖水平升高(OR=2.68，95%CI为1.03～6.54，P=0.034)的患者比例显著高于非POD组，两组间术前白蛋白、血红蛋白、总胆红素、血尿素氮、血肌酐、血钠、血磷、血白细胞计数、红细胞比容正常或异常的患者比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 两组患者术前实验室指标的比较 [n(%)]

2.3 多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析结果显示，文化程度低(OR=0.24，95%CI为0.09～0.61，P=0.004)和有脑血管病史(OR=5.96，95%CI为2.01～17.43，P=0.001)是POD发生的独立危险因素，年龄(OR=1.24，95%CI为0.24～6.31，P=0.790)、术前血糖水平(OR=2.33，95%CI为0.81～6.27，P=0.101)不是POD发生的独立危险因素。

3 讨 论

本研究中，胃肠道手术POD发生率为5.96%；单因素logistic回归分析结果显示，POD组中年龄≥75岁、有脑血管病史、术前血糖水平升高的患者比例均显著高于非POD组，受教育年限>6年的患者比例显著低于非POD组，提示患者的年龄(≥75岁)、文化程度低(受教育年限≤6年)、有脑血管病史和术前血糖水平升高可能与POD的发生相关；多因素logistic回归分析结果显示，文化程度低和有脑血管病史是患者胃肠道手术患者POD发生的独立危险因素。

本研究中POD发生率为5.96%，低于其他研究[5-6]。考虑其可能的原因为纳入研究对象的年龄、群体规模、评估方法和手术类型存在差异。首先，谵妄的发生可能与年龄密切相关。与其他研究中所有患者均>60岁相比，本研究两组患者中共有139例(37.7%，139/369)患者的年龄<60岁，较其他研究中的患者年轻，可能为本研究中POD发生率较低的原因。其次，本研究共纳入369例患者，患者群体较大。Mizuno等[8]的研究结果显示，59例患者中有5例(8.5%)发生POD。在另一项研究中Kaneko等[9]纳入36例患者，POD的发生率为17%。第三，一些短期、早期发生的POD(如在PACU中)可能未被发现。此外，本研究观察时间至术后3 d，部分患者POD于术后3～7 d发生，故可能发生遗漏。

谵妄的发生率随着患者年龄的增长而增高，大多数关于POD的研究仅在老年人群中进行。本研究结果显示，18～59岁、60～74岁、≥75岁患者POD的发生率分别为2.88%(4/139)、6.42%(12/187)和13.95%(6/43)，提示随着年龄的增长，POD发生率增高，表明年龄增大是POD发生的潜在危险因素。这与其他学者的研究[10-11]结果一致。

本研究结果显示，POD组术前血糖水平升高的患者比例显著高于非POD组。这与一些研究[12-14]结论一致，即高血糖患者更易发生POD。在接受外科手术的老年患者中，糖尿病、高血糖已被证实是POD发生的重要预测因素之一。葡萄糖是一种简单的碳水化合物，是许多细胞的主要能量来源。有研究结果表明，大脑消耗了全身葡萄糖消耗量的50%，葡萄糖感觉神经元存在于大脑的一些区域。神经元的活动随着葡萄糖水平的变化而变化，大脑功能取决于稳定的葡萄糖水平。因此，血糖水平应维持在一个较小的生理范围内。急性和慢性血糖水平升高均会导致氧化应激发生，神经元损伤和认知功能减退[15]。此外，由于糖尿病是众所周知的动脉粥样硬化性疾病发生的危险因素之一，糖尿病患者因动脉粥样硬化而发生脑梗死的风险增加。

文化程度与POD发生的关系已在早期前瞻性研究[16-17]中得以阐明，文化程度较低可能与POD发生率较高有关。Arias等[16]研究结果显示，受教育年限较短的老年患者接受大手术后更易发生POD。Martins等[17]的研究结果显示，文化程度较低的老年患者更易发生POD，文化程度较低者较文化程度较高者POD发生的风险更大，两者呈负相关。本研究结果显示，POD组中受教育年限>6年的患者比例显著低于非POD组；提示文化程度较低(受教育年限≤6年)的患者POD发生的风险较高，且文化程度低是POD发生的独立危险因素。

文化程度低的患者POD的发生风险较高可以认知储备理论来解释。认知储备是指成人大脑缓冲神经疾病或损伤影响的能力。认知储备的神经保护作用在急性认知障碍(如谵妄)和慢性的状态(如痴呆)中都很重要。文化程度较低可能会减少认知储备，导致谵妄发生增加；文化程度较高可能会通过产生新的或代偿性认知策略，以及通过促进突触生长来增加大脑认知储备[16-17]。

Park等[5]研究结果显示，脑血管病是POD发生的独立危险因素。Zhan等[18]的研究发现，术前脑缺血是POD发生的独立危险因素，分析其原因可能与颈动脉狭窄有关。Sumi等[19]研究发现，POD患者头颅MRI检查可见多发性脑梗死灶，提示陈旧性脑梗死是POD发生的重要预测因子。本研究结果显示，脑血管病史(OR=5.96)是POD发生的独立危险因素，有脑血管病史的患者POD发生率为无脑血管病史患者的5.96倍。此外，大多数脑血管病患者年龄较大，通常伴有高血压、糖尿病等疾病；老年患者往往有不同程度的脑血管动脉粥样硬化，更易发生脑灌注不足；由此导致脑血流受限、脑组织缺血缺氧和弥漫性脑萎缩，均与谵妄的发生和持续时间密切相关。

上述危险因素可帮助临床医师术前识别POD高危患者，并及时制订干预措施。对于高龄、文化程度≤6年或有脑血管病史的患者应进行术前咨询，告知患者及其家人POD发生的风险。对于术前血糖水平较高的患者可于术前进行血糖管理，以降低因血糖水平升高引发POD的风险。对于POD发生风险高的患者常规推荐进行围手术期管理，以降低POD发生率及其严重程度。

本研究尚存在一些局限性。首先，本研究为单中心研究，样本量相对较小，未来的多中心队列大样本研究将有助于验证该风险因素的预测价值。其次，目前推荐的POD评估时间为术后7 d或出院前，而本研究仅观察了术后3 d，可能遗漏了术后3 d以上发生POD的患者。第三，未分析术中电解质水平、术后药物使用情况和CRP水平等，可能导致结果产生偏差。

综上所述，胃肠道手术POD有一定的发生率。文化程度低(受教育年限≤6年)和脑血管病史是POD发生的独立危险因素。因此，有必要将POD的术前风险评估纳入临床常规。本研究有利于准确估计和早期识别高危人群，为临床医师预防胃肠道手术POD的发生提供了一个很好的工具。