糖尿病患者药物素养的研究概况

万玫 梁志金 朱建妹 马欢欢

1 广西中医药大学护理学院，南宁市 530001；2 广西中医药大学附属瑞康医院，南宁市 530001

【提要】 糖尿病患者药物治疗方案的复杂性与用药低依从性已成为目前糖尿病控制的重要问题，良好的药物素养可以改善糖尿病患者的血糖控制状况，确保用药安全。本文就糖尿病患者药物素养的内涵、评估工具、现状及其影响因素、干预措施等进行综述，旨在提高我国糖尿病患者的药物素养水平，促进安全用药，改善血糖控制状况。

国际糖尿病联盟数据显示，2017年全球约有4.25亿(8.8%)成年人患糖尿病，预计到2045年糖尿病患者将达6.29亿(9.9%)[1]。我国糖尿病总患病率为12.8%，约有1.14亿人患病[2]。糖尿病并发症是影响患者生活质量和患者致残、致死的主要原因，而药物治疗是减少并发症发生最重要的手段。患者良好的用药依从性有助于其改善血糖水平，但在发达国家不遵医用药患者约占45%～50%[3-4]。我国社区2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)、住院T2DM、住院出院后老年T2DM患者的用药依从率分别为23.5%、34.0%、53.3%[5-7]。研究发现这与患者的药物素养低，即药物知识和服药技能不足有关[8-10]。糖尿病并发其他疾病的概率高达72.4%[11]，糖尿病患者平均每日使用的药物多达5种，其药物不良反应发生率达21.8%[12-13]。由于糖尿病患者用药方案复杂、药物种类繁多，其中部分是需要监测和调整剂量的高风险药物，这对患者的药物素养提出了较高的要求。本文就糖尿病患者药物素养的内涵、评估工具、现状及其影响因素、干预措施进行综述。

1 糖尿病药物素养的内涵和定义

药物素养是在药物治疗背景下，从健康素养衍生出来的关于药物知识的特定部分，早期关于药物素养没有达成专家共识的定义。Raynor[14]认为，药物素养是“人们正确、有效、安全使用药物的能力”。Sauceda等[15]将药物素养定义为“个人获得、理解药物信息，以及应用这些信息指导安全合理用药的能力”。2018年，Pouliot等[16]应用德尔菲咨询法，形成了获得国际专家共识的“药物素养”定义，即“个人能够获得、理解、交流、计算和处理关于特定药物信息，以做出明智的药物治疗和健康决策，从而能够安全有效地使用药物的能力。” 此药物素养定义涵盖了患者用药过程中的知识、信念、技能、行为。由此可见，糖尿病患者的药物素养是指糖尿病患者关于口服和注射用药的信念、技能、行为、药物知识和处理药物不良反应能力。

2 糖尿病患者药物素养的评估工具

药物素养是准确评估患者综合用药能力的唯一指标，但目前尚未有专门针对糖尿病患者药物素养评估工具，对糖尿病患者药物素养的评估都是嵌套在药物素养普适量表里，因此开发一个准确、全面、量化评估糖尿病患者综合用药的药物素养的工具非常必要。

2.1 药物素养评估量表(Medication Literacy Assessment in English and Spanish，MedLitRxSE)[15]郑凤等[17]于2016年将MedLitRxSE引入中国，根据我国国情和文化特点对其进行了调整，该量表通过观察患者在医疗环境下的阅读、理解、计算和处理与药物相关问题的能力来评估患者药物素养水平。

2.2 药物健康素养量表(Medication Health Literacy Measure， MHLM)[18]MHLM通过评估个人使用药品标签上的信息作出药物决策的能力来评估患者的药物素养水平。该量表药物标签理解、计算这两个指标的内部一致性系数分别为0.661和0.686，但决策能力这一指标的内部一致性系数较低，为0.400,所以还有待进一步完善和研究。

2.3 普适性药物素养评价量表(Chinese Medication Literacy Measure，CHMLM)[19]CHMLM是针对台湾地区成年人的量表，专门用于评估患者或公众在药物标签、非处方药、膳食补充剂和处方药方面的药物相关健康素养水平，共包含4个部分，17个类目。但目前该量表尚未引进内地，未来可进行适用性研究。

3 糖尿病患者药物素养现状及其影响因素

3.1 口服药物治疗依从现状及其影响因素 不坚持药物治疗是目前糖尿病管理中存在的重大障碍，会导致糖尿病病死率增高，医疗成本增加[20]。糖尿病患者用药依从性普遍较差：在发达国家，糖尿病患者的治疗依从率为50%[3]；我国社区、住院、出院后1周T2DM患者的药物依从率分别为23.5%、34.0%、53.3%[5-7]；在沙特阿拉伯，接受胰岛素治疗的糖尿病患者的不依从率高达79.03%[3]。吴晶等[21]对口服降糖药的T2DM患者进行调查发现，49.41%的患者不能按医嘱服用处方药。

糖尿病患者用药依从性普遍较差除与治疗方案、患者的经济水平有关外，还与患者药物素养的不足有关。许晶晶等[22]通过对糖尿病患者的基础用药知识掌握程度进行调查发现，51.10%的患者可以正确服用降糖药，37.85%的患者掌握了药物漏服后的补救方法，但只有28.08%的患者知道如何预防和处理低血糖的发生，因此认为糖尿病患者对用药知识的掌握情况并不理想。糖尿病患者由于对疾病的认识不足，往往认为无症状没必要服药，或在症状好转后自行改变用药[6-7]。有研究[9,21，23]发现，糖尿病患者的药物不良反应发生率为17.71%，其中由胰岛素类降糖药造成的不良反应占30.65%，但患者对低血糖的防治认知并不乐观，大部分患者害怕低血糖或恐惧低血糖。还有研究结果[24-25]显示，对低血糖的恐惧水平与糖尿病患者的用药依从性呈负相关，用药效能与用药依从性呈正相关。

3.2 胰岛素注射治疗现状及其影响因素 注射胰岛素是治疗糖尿病患者的主要手段之一，但大部分糖尿病患者对注射胰岛素治疗存在认知障碍，认为注射胰岛素会增加低血糖的发生风险、导致体重增加、降低生活质量、导致健康状况恶化等[26]。这种认知障碍导致很多糖尿病患者拒绝注射胰岛素治疗。韩国的一项调查研究结果显示，患者胰岛素注射治疗的拒绝率达33.6%[27]。胰岛素注射治疗不规范的情况普遍存在，在我国85%的糖尿病患者不能正确轮换注射部位，80%的糖尿病患者重复使用针头，30%的糖尿病患者注射部位出现脂肪增生，这些问题会严重影响胰岛素注射治疗的效果，导致血糖控制不达标[28]。

糖尿病患者药物素养不足，即对胰岛素的认识错误、对注射或监测血糖产生的疼痛，以及对可能出现问题的恐惧等是影响胰岛素注射治疗的主要因素。研究[29-32]发现，注射胰岛素治疗的患者会害怕胰岛素治疗的副作用，未注射胰岛素的患者则害怕注射胰岛素带来的疼痛和注射过程中可能出现的问题；48.7%的T2DM患者会对注射产生恐惧，46.0%1型糖尿病患者和37.5% T2DM患者在血糖监测过程中会明显感觉针刺疼痛；胰岛素注射治疗的患者的病耻感明显高于非胰岛素注射治疗的患者。这些因素都会导致患者对注射胰岛素治疗产生抵抗心理，而糖尿病患者的心理性胰岛素注射治疗抵抗导致部分患者的胰岛素启动治疗延迟[33-34]。

4 糖尿病患者药物素养的干预

糖尿病教育管理是糖尿病患者治疗的核心内容之一，主要包括用药基本知识与技能、心理行为、不良反应的观察与处理等。通过采取强化认知和行为教育，将心理疏导和行为干预与临床管理结合起来，并利用移动医疗技术对患者进行持续的个体化教育，可取得良好的效果。

4.1 糖尿病治疗药物知识干预 低血糖防治、胰岛素注射知识是糖尿病患者关心但不易掌握的问题，采用合适的健康教育策略和措施可有效地提高患者的相关知识水平。吴辽芳等[35]采用回授法对住院糖尿病患者进行低血糖、口服降糖药、注射胰岛素等相关知识教育，让患者用自己的语言复述或演示学到的知识，对患者理解错误或未理解的知识，给予多次的解释、评估、澄清，直到患者正确掌握所有知识为止，结果发现98.6%的患者可掌握药物的正确服用方法。

4.2 结构化教育与个体干预

4.2.1 结构化教育 结构化教育是指根据患者的治疗、心理需求、文化程度等，对健康教育项目内容进行调整，有计划、有等级地对患者进行针对性健康教育，从而帮助患者掌握疾病知识，改善疾病管理技能[36]。国际糖尿病联盟和多个国家的糖尿病指南均推荐结构化教育作为首选教育形式[37]。我国一项40个中心的开放性研究对T2DM患者进行结构化管理，就治疗药物、胰岛素注射、自我血糖监测、运动、健康饮食、低血糖预防、并发症预防等对患者进行教育指导，发现结构化教育能显著地降低患者的糖化血红蛋白水平，提高患者注射胰岛素治疗的依从性[38]。

4.2.2 个体化干预 袁晓丹等[39]报告，由糖尿病专科护士对住院期间的糖尿病患者进行个体化的用药方法和误区、胰岛素注射行为干预，在患者出院后应用移动医疗APP对患者进行院外管理；移动医疗APP每周可生成健康报告，医务人员可通过医生端查看患者上传信息，并根据存在的问题每月与患者进行面对面沟通，或对患者进行电话随访，或与患者共同讨论、修改、重新制定可行目标。结果显示，以个体化行为干预为核心联合使用移动医疗APP 对糖尿病患者干预12月后，患者忘记用药、随意减少或停止用药的情况显著减少。

4.3 注射和血糖监测疼痛恐惧干预 糖尿病患者对胰岛素注射和血糖监测时的针刺疼痛会产生恐惧。目前虽然已有无针头注射器上市，但因其价格昂贵还未能普遍推广使用。研究[40]发现，帮助糖尿病患者正确认识针刺，可明显降低患者的恐惧程度。认知行为疗法通过改变糖尿病患者对胰岛素注射和血糖监测的不合理认识，消除负性情绪，可在一定程度上减轻患者对注射胰岛素治疗的恐惧[41]。在实际操作过程中，医务人员可以指导糖尿病患者采用较小的针头，教会患者掌握规范的胰岛素注射技术，从而减轻注射疼痛。

4.4 加强医患沟通 医护人员作为提高患者药物素养的干预者，必须有扎实的专业知识和较强的沟通能力，以确保给患者传递全面、有效的信息。研究[42]表明，有效的医患沟通可以提高糖尿病患者的健康素养，有利于患者的血糖控制。调查[43]发现，7%的患者认为与医生沟通不畅是他们药物治疗依从性下降的重要原因，一些患者对医护人员未交代清楚药物的副作用表示极大的不满。因此，医护人员应加强与患者的沟通，在与患者沟通的过程中要尽量避免使用医学术语，面对听力障碍的老年患者要有足够的耐心，要明确告知患者在错服、漏服药物和出现药物不良反应时应如何应对。

5 小 结

提高糖尿病患者的药物素养是控制糖尿病发展、预防并发症发生及提高患者生活质量的关键所在，而我国对药物素养的研究仍处于在探索阶段，实证干预研究较少。因此，在实践的基础上开发出符合我国民众的糖尿病药物素养评估工具，通过调查研究，整合出一套由患者、医生护士、药剂师、政府等共同参与的综合干预策略，采用医院-社区-家庭三位一体健康管理模式对糖尿病患者进行药物素养教育，或可有效地提高患者的药物素养水平，从而加强其自我管理，保障用药安全，减轻医疗负担。