胸腔镜下游离食管三切口食管癌根治术治疗胸中、下段食管癌患者的临床效果

郑亚南，胡卫才，何苡

(1.方城县人民医院 外三科，河南 南阳 473200；2.阜外华中心血管病医院 胸外科，河南 郑州 450000；3.河南省人民医院 胸外科，河南 郑州 450000)

食管癌为消化科多发恶性肿瘤类型，我国为食管癌多发地区，近年来其发病率呈持续增高趋势，随着病情进展，食管癌患者可能出现吞咽困难、声音嘶哑等临床表现，对日常进食、生活质量均有极大的影响[1]。对于食管癌患者的治疗，传统开放术式应用较早，具有较好的肿瘤切除和淋巴结清扫的效果，但创伤较大，术中极易对肺功能等产生损害，发生严重的并发症，不利于患者术后的康复，因此，临床使用局限性较大[2]。近年来，胸腔镜在食管癌中的应用价值得到普遍证实，其中胸腔镜下游离食管三切口食管癌根治术为新型经右胸-上腹-左颈入路三切口术式，可经腔镜辅助实施相关治疗操作，治疗的有效性及安全性均较好[3]。基于此，本研究纳入2018年10月至2020年10月方城县人民医院收治的78例胸中、下段食管癌患者为研究对象，探讨胸腔镜下游离食管三切口食管癌根治术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性纳入2018年10月至2020年10月方城县人民医院收治的胸中段和下段食管癌患者78例为研究对象，根据采取的手术方式不同，分为开放式手术组(39例)和胸腔镜手术组(39例)。胸腔镜手术组男23例，女16例；年龄46～77岁，平均(61.49±6.12)岁；病变位置为中段25例，下段14例；临床分期为Ⅰ期4例，Ⅱ期26例，Ⅲ期9例；病变长度1.8～6.9 cm，平均(4.34±1.06)cm。开放式手术组男26例，女13例；年龄44～79岁，平均(60.95±5.67)岁；病变位置为中段24例，下段15例；临床分期为Ⅰ期5例，Ⅱ期29例，Ⅲ期5例；病变长度1.4～7.0 cm，平均(4.19±1.11)cm。两组患者一般资料均衡可比(P>0.05)，本研究通过方城县人民医院伦理委员会审批。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经组织活检、造影等检查确诊为食管癌；②病变位置处于食管的中、下段；③临床分期为Ⅰ～Ⅲ期；④年龄<80岁；⑤患者及家属同意治疗方案，且签署知情同意书；⑥经辅助检查未见肿瘤侵袭转移征象。(2)排除标准：①合并其他良恶性肿瘤者；②存在气管插管禁忌证者；③合并有严重的肾、肝、心等器质性或功能性病变者；④纳入研究前发生急慢性感染者；⑤存在凝血功能障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1开放式手术组 接受开放式经右胸三切口食管癌切除术，体位取左侧卧位，麻醉方式为全身麻醉。于右侧第5肋间做切口(15～20 cm)，奇静脉弓切断，显露纵隔，清理淋巴结，将食管游离主动脉弓至隆突，解剖处理左侧喉返神经，并对周边的淋巴结和中纵处的隔淋巴结进行清理，将食管周边脂肪组织给予切除，迷走神经的食管支切断，将肺支和左侧支气管的动脉支进行保留，根据实际状况将胸导管进行结扎，并彻底游离胸腔中的食管，在贲门的水平位置将食管离断，并用纱带暂时将食管连接，闭合胸腔；改取仰卧位，上腹正中做切口(约15 cm)，游离胃部，对贲门周边淋巴结进行认真清理，制作管状胃(直径约4 cm)，沿着左侧颈部胸锁乳突肌的前边缘行约5 cm长的斜切口，颈段的食管游离到颈吻合的位置，同时把胃经过膈食管裂孔提拉到颈部，进行颈部食管胃器械吻合术。

1.3.2胸腔镜手术组 接受胸腔镜下游离食管三切口食管癌根治术，体位取左侧卧位，麻醉方式为全身麻醉。将胸腔段食管进行游离，将腹部倾斜约30°，胸部做3个切口，确保可彻底切除肿瘤，采用竖向切开的方法切开食管健侧，将后纵隔胸膜进行游离，清理肿瘤、隆突下淋巴结、食管旁边的淋巴结、食管床脂肪组织、肺门，以及喉返神经旁边的淋巴结；平卧位，沿着颈部胸锁乳突肌的前边缘方向做斜切口，游离颈部的食管，然后拉出胸部的食管，并离断颈部与食管处的粘连组织，系牵引延长线；选取平卧位，采用经腹腔镜五孔方法将胃进行游离，游离并结扎胃左动脉，之后全面清扫胃的周边、贲门旁及胃左边血管旁的淋巴结，胸腔段食管进行牵拉，制作管状胃，对食管采取次全切除，缝合牵引、扩大膈肌食管裂孔；颈部食管胃器械吻合。

1.4 观察指标(1)比较两组手术相关指标。主要包括手术用时、术中总出血量、引流时间、24 h引流量、淋巴结清扫枚数、总住院时间。(2)比较两组术前、术后即刻、术后2 d血清应激反应相关指标，主要包括白细胞计数(white blood cell，WBC)、皮质醇(cortisol，COR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)。以酶联免疫吸附法测定Cor、CRP、WBC，试剂盒购自美国雅培公司。(3)统计两组患者的并发症发生率。(4)统计两组患者的手术前后疼痛评分。采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)[4]评分，总分共10分，分值越高，表明患者疼痛感越强。

2 结果

2.1 手术相关指标胸腔镜手术组手术用时、引流时间、总住院时间短于开放式手术组，术中总出血量、24 h引流量少于开放式手术组，淋巴结清扫枚数多于开放式手术组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 应激反应相关指标术前，两组患者的血清WBC、COR、CRP水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后即刻、术后2 d，胸腔镜手术组患者的血清COR、CRP、WBC水平低于开放式手术组(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点应激反应相关指标比较

2.3 并发症胸腔镜手术组患者的并发症发生率(5.13%)低于开放式手术组(20.51%)(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症比较

2.4 VAS评分术前，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、2、3 d，胸腔镜手术组VAS评分低于开放式手术组(P<0.05)。见表4。

表4 两组VAS评分比较分)

3 讨论

食管癌发病率及病死率均较高，近年来，其发病率呈持续增高趋势，及早采取有效的措施对患者进行安全治疗对保证疾病整体干预效果、预后转归具有重要意义[5]。目前，手术切除肿瘤配合术后放化疗是临床上治疗食管癌的主要手段。但食管非常长，且跨越多个腹腔区域，与多个重要器官毗邻，操作复杂，故选取何种术式仍是研究热点。

传统多采取开放式颈胸腹三切口手术对食管癌进行治疗，可取得一定效果，但创伤较大，且对淋巴结清扫枚数有限，术后复发风险较大，导致其临床应用存在局限性[6]。同时，传统开放式颈胸腹三切口手术中极易因牵拉挤压肺组织造成肺损伤，不仅会加剧患者疼痛程度，且会显著增大呼吸衰竭、肺部感染发生风险，对预后造成不利影响。胸腔镜下游离食管三切口食管癌根治术(微创McKeown食管切除术)为食管癌重要微创治疗措施，可经胸腔镜辅助实施操作，更彻底清扫淋巴结，对胃、胸压力较小，可降低并发症发生风险，保证治疗有效性及安全性[7]。陈彦理等[8]研究结果显示，采取微创McKeown食管切除术的患者手术时间、住院费用及淋巴结清扫枚数均优于采取开放术式的食管癌患者。薛子宁等[9]研究证实，采取胸腹腔镜联合Mckeown食管癌切除术可提升食管癌淋巴结清扫枚数，降低并发症的发生率。本研究证实，胸腔镜手术组手术情况优于开放式手术组，术后VAS评分低于开放式手术组，且并发症发生率低于开放式手术组，与上述研究结果具有较好的一致性。这提示胸腔镜下游离食管三切口食管癌根治术可有效减少胸中下段食管癌患者手术创伤，淋巴结清扫效果良好，可减轻术后疼痛感，减少并发症的发生，还能保证手术治疗安全性及有效性。分析其原因主要在于：胸腔镜下游离食管三切口食管癌根治术可有效避免切口过大、胸腔损伤等缺陷，可减少患者术中总出血量，缩短手术操作时长，保证淋巴结清扫效果。胸腔镜下游离食管三切口食管癌根治术虽具有显著微创优势，但仍为侵袭性治疗方式，可引发强烈炎症应激反应，并在不同程度上损伤机体的免疫功能，造成免疫抑制，不利于术后康复。COR、CRP、WBC水平是临床上评估炎症应激反应的重要指标，正常生理状态下，其血清含量较低，若发生创伤则会迅速增高，且与创伤严重程度具有正相关关系[10]。而本研究结果显示，术后各时间段胸腔镜手术组患者的血清COR、CRP、WBC水平均低于开放式手术组。从血清因子微观角度进一步证实胸腔镜下游离食管三切口食管癌根治术具有较高的应用价值，可减少对机体产生的创伤，对促使术后机体功能康复具有重要意义。

综上所述，采取胸腔镜下游离食管三切口食管癌根治术对胸中、下段食管癌治疗效果显著，可减少创伤，减轻因为手术侵袭性操作所致炎症应激反应，减轻术后疼痛感，还可以降低并发症发生率，具有较高的安全性。