关节镜辅助Endobutton带袢钢板对Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性肩锁关节脱位患者肩关节功能的影响

张红彪，胡滨，武豪杰

(1.开封市第二中医院 骨二科，河南 开封 475000；2.郑州市骨科医院 运动医学科，河南 郑州 450000；3.河南大学附属淮河医院 骨科，河南 开封 475000)

急性肩锁关节(acromioclavicular joint，ACJ)脱位属临床常见肩部疾病，发生率约占肩部损伤的9%，通常是因肩部遭受外界的直接暴力引发，如摔伤、车祸等，临床以关节活动受限、疼痛、肿胀等为主要表现，对患者身体健康造成极大负面影响[1-3]。锁骨钩钢板(clavicular hook plate，CHP)固定为临床治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性ACJ脱位常用术式，可较好维持ACJ稳定性，改善患者病情，但易致使肩峰撞击，引发ACJ骨关节炎等并发症发生，从而影响患者预后，限制临床应用[4-5]。故临床应积极寻找新的治疗术式，以减少并发症发生，改善患者预后。近年来，随关节镜技术发展，关节镜辅助Endobutton带袢钢板技术逐渐成为临床研究热点，但临床关于其对Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性ACJ脱位患者机体创伤应激因子的影响如何目前尚未见报道。基于此，本研究收集开封市第二中医院94例急性ACJ脱位患者，旨在分析上述术式应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019年2月至2022年1月开封市第二中医院94例Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性ACJ脱位患者，按手术方案分成A组(47例)、B组(47例)。其中A组男25例，女22例，年龄21～53岁，平均(37.28±6.76)岁；24例Rockwood Ⅲ型，23例RockwoodⅤ型；运动4例，摔伤16例，车祸27例；25例右肩，22例左肩。B组男27例，女20例，年龄20～52岁，平均(35.84±6.69)岁；27例Rockwood Ⅲ型，20例RockwoodⅤ型；运动3例，摔伤15例，车祸29例；28例右肩，19例左肩。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选例标准(1)纳入标准：①经MRI、X线等检查确诊为急性ACJ脱位；②为Rockwood Ⅲ～Ⅴ型；③基本生命体征稳定；④单侧脱位；⑤病例资料完整。(2)排除标准：①神经损伤、肩袖损伤；②重度骨质疏松；③恶性肿瘤；④肩峰端骨折；⑤依从性差；⑥严重器质性疾病；⑦肢体功能障碍；⑧伤前肩关节活动功能不全；⑨帕金森病；⑩凝血功能异常；自身免疫性疾病；开放或陈旧性脱位；既往手术治疗史。

1.3 治疗方法

1.3.1B组 接受CHP固定治疗，仰卧位，全麻，肩部垫高10°～20°，自喙突起位置向锁骨处-肩锁关节处作6～8 cm倒“L”型手术切口，显露锁骨外侧及ACJ，清理关节盘、ACJ韧带，取适宜锁骨钩钢板自锁骨外端及肩峰皮质表面置入，复位ACJ，钻孔(锁骨外端处)，置入螺钉并固定，透视满意后(C臂X线机下进行)关闭切口。

1.3.2A组 接受关节镜辅助Endobutton带袢钢板治疗，仰卧位，全麻，肩部垫高10°～20°，行肩关节镜探查，自喙突起位置向锁骨处-肩锁关节处作6～8 cm倒“L”型手术切口，依次切开皮肤及相关组织，分离肌肉、筋膜、三角肌，剥离骨膜(锁骨)，清除破裂纤维组织、软骨盘，清理血凝块，显露喙突基底；探查韧带喙锁(关节镜辅助实施)，试行复位ACJ，以克氏针(2.5 mm)自锁骨垂直向喙突基底中央钻孔，透视满意后(C臂X线机下进行)，扩大骨隧道(4.0 mm空心钻头实施)，复位ACJ，取适宜Endobutton带袢钢板(长度依照测量深度选择)，以Ethibond缝线(2根)分别穿于钢板第2、3孔及1、4孔，闭合袢上后，再穿过Ethibond缝线(1根)进行牵引，自喙突下方安装带袢钢板，取缝线(3根)穿出喙突隧道、环形袢，自锁骨下端拉出，上提环形袢、高缝线，复位ACJ；自锁骨下缘放置去袢钢板，拉紧缝线后打结；重建斜方及锥状韧带，透视满意后(C臂X线机下进行)关闭切口。两组术后均以前臂吊带制动，并常规给予抗感染、止痛处理，此外指导患者进行康复锻炼。

1.4 观察指标(1)两组手术效果。术后6个月参照Karlsson标准[6]实施评估。优：患肩部肌力正常，无痛、无障碍，关节活动自如，外观无畸形行X线检查提示ACJ复位或间隙<5 mm。良：自觉肌力减轻，伴轻微疼痛，活动略受限，外观无畸形，X线检查提示ACJ半脱位或间隙为5～10 mm。差：未及上述标准。优、良计入优良率。(2)两组围手术期指标，包括术中失血量、手术时长、住院时长。(3)两组术前、术后3个月Constant-Murley肩关节功能评分[7]，包括疼痛(15分)、功能活动(20)、肌力情况(25分)、关节活动范围(40分)，分值越低，肩关节功能越差。(4)两组术前、术后1 d创伤应激指标，取静脉血3 mL，3 000 r·min-1转速离心10 min(半径10 cm)，分离血清，酶联免疫吸附法测定血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素-1(interleukin 1，IL-1)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)水平。(5)两组喙锁韧带钙化、骨关节炎、肩峰下撞击等并发症发生率。

2 结果

2.1 手术效果A组手术效果差1例，良17例，优29例，优良率为97.87%；B组差8例，良19例，优20例，优良率为82.98%。A组优良率较B组高(χ2=4.424，P=0.035)。

2.2 围手术期指标A组手术时长较B组长，术中失血量较B组少，住院时长较B组短(P<0.05)。见表1。

2.3 Constant-Murley评分术前两组疼痛、功能活动、肌力情况、关节活动范围评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月两组疼痛、功能活动、肌力情况、关节活动范围评分均较术前升高，A组较B组高(P<0.05)。见表2。

表1 两组围手术期指标对比

表2 两组术前、术后3个月Constant-Murley评分对比分)

2.4 创伤应激指标术前两组血清IL-10、TNF-α、IL-1、CRP水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d 两组血清IL-10、TNF-α、IL-1、CRP水平均较术前升高，但A组较B组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前、术后1 d创伤应激指标对比

2.5 并发症A组并发症总发生率较B组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

急性CAJ脱位是肩胛带常见损伤之一，多发于年轻运动员及青少年，可致使患者肩关节活动受限，严重者可发生功能性障碍，对其生活质量造成极大负面影响[8-9]。

临床针对急性ACJ脱位患者多行CHP固定术治疗，其内固定坚固，操作简单，关节稳定性维持效果佳，但锁骨钩部位应力较为集中，这种方法易对肩胛骨及锁骨远端组织及血运造成损伤[10]。近年来，随临床学者不断探索发现，ACJ脱位通常伴随喙锁韧带断裂，其长度较短，解剖位置隐蔽，断裂后较难修复，且有文献报道，对ACJ实施内固定、修复处理，喙锁韧带、无张力下肩锁韧带断端无需主动修复即可自行修复[11]。但亦有文献报道，重建、修复喙锁韧带，对治疗ACJ脱位具有重要临床意义，实施ACJ复位，虽能于无张力作用下实现瘢痕愈合(韧带)，但强度明显减弱，当患者进行剧烈运动时，易致使韧带再次出现断裂，故需重建、修复喙锁韧带[12]。本研究统计数据显示，术后A组优良率(97.87%)较B组(73.33%)高，术中失血量较B组少，住院时长较B组短，疼痛、功能活动、肌力情况、关节活动范围评分较B组高，并发症总发生率较B组低。这说明应用关节镜辅助Endobutton带袢钢板治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性ACJ脱位患者更有助于提升手术效果，优化围手术期指标，改善肩关节功能，同时降低并发症发生风险。这可能与以下几点有关：(1)关节镜辅助下实施手术，便于术者直接观察到关节内部结构，提升术野及操作精准度，减少术中失血量，缩短患者康复进程；(2)所用材料强度高于自体韧带，有助于钛板表面分摊肩部应力，避免应力切割，恢复ACJ力学平衡，进一步提高患者肩关节功能；(3)钢板固定位置距离关节面较远，有助于减少软骨损伤，继而降低并发症风险。但A组手术时间略长，笔者认为，这可能与该术式操作精细度高有关。

另有研究指出，手术所致创伤不仅包含皮肤创面，还包含对机体内环境稳态造成的应激刺激，影响患者预后[13-14]。IL-1、TNF-α可启动炎症反应，同时放大级联，IL-10于机体炎症反应激活过程中，可代偿性分泌增多，CRP可在机体出现组织创伤等炎症性应激反应时，呈现过度表达状态，同时可激活多种炎症细胞介质，影响机体术后恢复[15]。本研究数据中，术后A组血清IL-10、TNF-α、IL-1、CRP水平较B组低。由此，应用关节镜辅助Endobutton带袢钢板治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性ACJ脱位患者对机体创伤应激影响更小。这可能在于该术式借助关节镜操作，手术精细度高，可避免对机体组织造成不必要损伤。另外，钢板固定位置距离关节面较远，可有效减少对关节面及肩峰的干扰。

综上，关节镜辅助Endobutton带袢钢板治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性ACJ脱位患者更有助于提升手术效果，改善肩关节功能，减少术中失血量，缩短住院时长，且对机体创伤应激影响更小，但手术时长较长。