不同腹腔镜术式治疗子宫肌瘤的效果及对疼痛、应激代谢、宫颈局部微循环的影响

刘海艳，张洁，陈秀琴

(1.河南省医药科学研究院附属医院 妇科，河南 郑州 450000；2.郑州市第一人民医院 妇产科，河南 郑州 450000；3.郑州大学第五附属医院 妇科，河南 郑州 450000)

子宫肌瘤属临床常见良性肿瘤，好发于育龄期女性，发病率高达20%～30%，若病情未获得有效控制，易造成白带异常增多、月经不调、不孕不育[1-3]。手术为子宫肌瘤首选治疗方案，常见术式如多孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术(multiport laparoscopic myomectomy，MPLM)、经脐单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术(single-port laparoscopic myomectomy，SPLM)，可有效切除病灶，改善病情[4]。相关研究指出，手术创伤可对机体产生一定程度损伤，致使机体应激过度激活，是影响患者术后恢复重要因素之一[5-6]。但应用上述哪种术式治疗子宫肌瘤患者对机体应激代谢影响更小，临床尚缺乏循证医学证据。基于此，本研究前瞻性选取92例子宫肌瘤患者，旨在对比MPLM、SPLM应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经河南省医药科学研究院附属医院医学伦理委员会审核批准，选取2019年3月至2021年10月河南省医药科学研究院附属医院92例子宫肌瘤患者进行前瞻性随机平行对照研究，按随机数字表法将其分成A组(46例)、B组(46例)。其中A组年龄22～39(29.52±3.06)岁；肌瘤直径4.0～5.1(4.47±0.25)cm；病理类型为33例浆膜下，13例肌壁间；B组年龄22～40(30.38±3.17)岁；肌瘤直径3.9～5.0(4.39±0.26)cm；病理类型为35例浆膜下，11例肌壁间。两组患者(年龄、肿瘤直径、病理类型)一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选例标准(1)纳入标准：符合子宫肌瘤诊断标准[7]；基本生命体征稳定；伴有痛经、腹腔或盆腔压迫症状；脐部发育正常；签署知情同意书。(2)排除标准：严重恶性肿瘤；子宫内膜异位；依从性差；严重器质性疾病；凝血功能异常；自身免疫性疾病；既往手术治疗史；失血性休克；盆腹腔严重感染。

1.3 治疗方法

1.3.1B组 于月经干净后3～7 d接受MPLM治疗。全麻，头低臀高平卧位，取脐上缘2 cm切口，穿刺建立人工气腹，置入腹腔镜，分别于反麦氏点、麦氏点作操作路径，置入手术器械，子宫肌层电凝切开，钳夹肌瘤，肌瘤假包膜钝性分离，剔除肌瘤，送检，常规电凝止血，缝合子宫，生理盐水冲洗腹腔，明确无出血时，撤出手术器械，关闭切口。术后均接受抗感染、补液、止痛、抗炎等治疗。

1.3.2A组 于月经干净后3～7 d接受SPLM治疗。全麻，置举宫器，膀胱截石位(头低臀高)，自脐窝纵向切开进至腹腔，置入切口保护套，建立人工气腹，置入腹腔镜并探查腹腔，子宫肌层电凝切开至瘤体，肌瘤钝性分离后剔除，常规电凝止血，关闭浆肌层，肌瘤蒂部凝断后，自脐部取出标本，送检其余操作同B组。术后接受抗感染、补液、止痛、抗炎等治疗。

1.4 观察指标(1)围手术期指标，包括术中失血量、手术时长、术后排气时间、住院时间。(2)术前及术后1、3 d视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分，共10分，疼痛程度与评分正相关[8]。(3)术前及术后1、3个月卵巢储备功能指标[雌二醇(estradiol，E2)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)]水平，取月经周期第3天静脉血3 mL，离心(时间15 min，半径8 cm，转速3 500 r·min-1)，取血清，以放射免疫分析法测定。(4)术前、术后7 d宫颈局部微循环指标(毛细血管管径、血流灌注)变化，采用微循环检测仪(深圳市西派克光学仪器公司XW880)测定。(5)术前及术后1、3 d应激代谢指标[皮质醇(cortisol，COR)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)]水平，以放射免疫分析法测定。

2 结果

2.1 围手术期指标A组术中失血量较B组少，术后排气及住院时长较B组短，手术时长较B组长(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标对比

2.2 VAS评分两组术后1、3 d VAS评分较术前降低，A组较B组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前及术后1、3 d VAS评分对比分)

2.3 卵巢储备功能指标术后1、3个月两组血清E2、LH、FSH水平较术前降低，A组较B组高(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前及术后1、3个月卵巢储备功能指标 对比

2.4 宫颈局部微循环指标术后7 d两组毛细血管管径较术前长，血流灌注较术前升高，A组毛细血管管径较B组长，血流灌注较B组快(P<0.05)。见表4。

表4 两组术前、术后7 d宫颈局部微循环指标对比

2.5 应激代谢指标术后1 d两组血清COR、FT3、FT4水平较术前升高，A组较B组低(P<0.05)；术后3 d两组血清COR、FT3、FT4水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组术前及术后1、3 d应激代谢指标对比

3 讨论

子宫肌瘤多是因肌层细胞、局部生长因子突变、内分泌紊乱等因素所致，临床以阴道不规则流血、下腹疼痛等为主要表现，伴随疾病进展，可致使肌瘤体积增大，严重影响患者身心健康[9]。

既往临床多通过开腹手术治疗子宫肌瘤，具有操作简单、手术时间短等优势，但切口长，术中失血量高，易对腹壁神经造成较大损伤，临床应用受到一定限制。现阶段，腹腔镜手术凭借其手术创伤小、并发症少等优势，已广泛应用于临床治疗当中，并取得满意效果[10]。但相关研究指出，传统SPLM治疗子宫肌瘤虽能有效改善患者病情，但切口多，术后疼痛明显，且创口美观性差[11]。MPLM是一种更先进的腹腔镜技术，通常取脐部单切口，通过单孔多通道设备及手术器械完成手术操作，利用天然皮肤皱褶来隐藏手术切口，达到“无瘢痕”化，且疗效与传统腹腔镜疗效相当[12]。本研究中，A组术中失血量较B组少，术后排气及住院时长较B组短，术后VAS评分较B组低，毛细血管管径较B组长，血流灌注较B组快，可见，应用MPLM治疗子宫肌瘤患者于减少术中失血量、促进术后机体恢复、减轻术后疼痛感、提高宫颈局部微循环方面更具优势。原因在于，传统SPLM手术切口多，易对腹部软组织、神经及卵巢周围血管造成较大损伤，从而术中失血量高，术后疼痛感更加明显，不利于患者早期进行下床活动，从而影响术后康复进程；而MPLM仅需1个切口，孔道及孔径较小，可实现筋膜内缝合，对腹壁损伤更小。但A组手术时长略长，这可能与MPLM操作难度大、术中操作易发生器械相互干扰有关。另外，手术剔除子宫肌瘤可对卵巢血管及子宫动脉产生影响，进而对其功能产生损害[13]。本研究中，术后A组血清E2、LH、FSH水平较B组高，可见，应用MPLM治疗子宫肌瘤患者，对机体卵巢储备功能产生影响更小。原因可能在于，卵巢周围组织有丰富血管吻合支，SPLM手术切口少，继而对其更影响小。

另有研究指出，手术创伤可进一步加重机体应激反应，可使患者术后长时间处于分解消耗状态，从而对其术后恢复产生不良影响[14]。FT3、FT4可反映机体代谢状态，COR是应激反应的典型细胞因子。本研究数据显示，术后1 d A组血清COR、FT3、FT4水平较B组低，提示应用MPLM治疗子宫肌瘤患者，对机体应激代谢产生影响更小。但术后3 d两组血清COR、FT3、FT4水平与术前接近，甚至略低于术前，这可能在于两种术式均消除了术前疾病的应激状态。

综上，应用MPLM治疗子宫肌瘤患者更有助于减少术中失血量，减轻术后疼痛感，提高宫颈局部微循环，促进术后机体恢复，且对机体应激代谢、卵巢储备功能产生影响更小，但手术时长略长。