心衰超声指数联合血清学指标在心力衰竭患者病情评估中的应用价值

顾晓薇

(江南大学附属医院，江苏 无锡 214000)

心力衰竭是心血管疾病的终末阶段，心肌梗死、血流动力学高负荷等均会损伤心肌，进而改变心肌结构和功能，最终造成心室泵血或充盈功能下降[1].随着国内人口老龄化问题的凸显，心力衰竭发病率逐年上升，严重威胁人们的生命安全[2].临床研究[3]显示，轻度心力衰竭患者的早期死亡率为5%～10%，发展至严重心力衰竭后死亡率为30%～40%；心血管不良事件是心力衰竭患者的严重并发症，也是患者死亡的重要原因[4].因此，评估心力衰竭患者病情和心血管不良事件的发生风险是临床广泛关注的问题之一.

心衰超声指数是基于超声心动图发展而来的心功能评估指标，能够为患者心功能的评价提供客观依据[5].心肌细胞肌丝中分布的心肌肌钙蛋白和心肌组织中分布的肌红蛋白在心肌损伤后释放入血，可评估心肌损伤情况[6].心室肌细胞分泌的脑钠肽是临床公认的心力衰竭诊断指标，心肌型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)主要存在于心肌细胞胞浆中，心肌损伤后释放入血，很少受其他组织干扰[7].本研究主要探讨心衰超声指数联合血清心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、脑钠肽、H-FABP水平在心力衰竭患者病情评估中的应用价值.

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2020年6月江南大学附属医院收治的心力衰竭患者413例，其中，男279例，女134例；年龄47～78岁，平均(61.48±4.50)岁；体质量指数18～25 kg/m2，平均(23.52±1.64)kg/m2；病程3～7 a，平均(5.36±0.91)a.根据纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级情况分为心功能Ⅰ级组112例，心功能Ⅱ级组156例，心功能Ⅲ级组75例、心功能Ⅳ级组70例.收集同期健康体检者70名为对照组，其中，男41名，女29名；年龄49～74岁，平均(61.35±3.87)岁；体质量指数18～25 kg/m2，平均(23.61±1.27)kg/m2.一般资料在心力衰竭患者与健康体检者之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性.本研究已获得医院伦理委员会审核批准.

入选标准：符合中华医学会心血管分会发布的《中国心力衰竭诊治指南(2014)》[8]中的诊断标准；接受心脏彩超检查和心衰超声指数评估；完成随访，临床资料和随访资料完整.

排除标准：合并免疫系统疾病、严重感染性疾病、恶性肿瘤的患者；精神异常或认知功能障碍的患者.

1.2 方 法

1.2.1 超声心动图检查和心衰超声指数评估

心力衰竭患者和健康体检者取左侧卧位，平静呼吸，使用飞利浦IE33超声诊断仪进行探查，探头频率为2～4 MHz，探查的平面包括胸骨旁左心室长轴和短轴切面、心尖四腔切面，记录左室射血分数、左室舒张末容积、左室收缩末容积.

心衰超声指数评估内容包括瓣膜状态、收缩功能、左室充盈情况、心室重构、肺动脉高压，每项计1分或2分，满分为10分，其中瓣膜状态理想赋1分，不理想赋2分；收缩功能理想赋1分，不理想赋2分；左室充盈情况理想赋1分，不理想赋2分；心室重构不存在赋1分，存在赋2分；肺动脉高压不存在赋1分，存在赋2分.

1.2.2 血清学指标检测

采集受试者空腹肘静脉血5 mL，放入抗凝管中，静置10 min，2 000 r/min离心10 min，离心半径10 cm，收集上层血清，置入4 ℃冰箱中冷藏待测.采用酶联免疫吸附法测定甘油三酯、总胆固醇水平；尿素检测试剂盒(脲酶法)测定尿素氮水平；使用全自动化学发光免疫分析仪测定心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、脑钠肽水平；胶体金法测定心肌型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)水平.

1.2.3 随访观察

心力衰竭患者纳入本研究日起进行为期1 a的随访，采取电话、网络沟通结合门诊复查方式进行，根据心血管不良事件发生情况将患者分为不良心血管事件组(121例)和无不良心血管事件组(147例).其中，心血管不良事件包括心源性死亡、心肌梗死、恶性心律失常、严重心力衰竭等.

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 不同心功能组患者人口学特征及临床指标

性别比例、年龄、体质量指数、收缩压、舒张压、甘油三酯、总胆固醇、尿素氮在心功能Ⅰ级组、心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组、对照组之间比较差异均无统计学意义(P>0.05).见表1.

表1 不同心功能组患者与对照组人口学特征及临床指标

2.2 不同心功能组患者超声心动图指标

左室射血分数、左室舒张末容积、左室收缩末容积、心衰超声指数在不同心功能组患者之间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，其中，心功能Ⅰ级组、心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组患者的左室射血分数明显低于对照组，左室舒张末容积、左室收缩末容积、心衰超声指数明显高于对照组，随着心功能分级的增加上述改变更明显(P<0.05).见表2.

表2 不同心功能组患者和对照组超声心动图指标

2.3 不同预后心力衰竭患者超声心动图左心功能指标

不良心血管事件组患者左室射血分数水平明显低于无不良心血管事件组，左室舒张末容积、左室收缩末容积、心衰超声指数水平明显高于无不良心血管事件组(P<0.05).见表3.

表3 不同预后心力衰竭患者超声心动图左心功能指标

2.4 不同心功能组患者心衰超声指数及血清学指标

心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、脑钠肽、H-FABP水平在不同心功能组患者之间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，其中，心功能Ⅰ级组、心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组患者心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、脑钠肽、H-FABP水平明显高于对照组，随着心功能分级的增加上述改变更明显(P<0.05).见表4.

表4 不同心功能组患者与对照组心衰超声指数及血清学指标

2.5 不同预后情况的心力衰竭患者心衰超声指数及血清学指标

不良心血管事件组患者心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、脑钠肽、H-FABP水平明显高于无不良心血管事件组(P<0.05).见表5.

表5 不同预后情况的心力衰竭患者心衰超声指数及血清学指标

2.6 心衰超声指数及血清学指标对心力衰竭患者心血管不良事件的预测价值

ROC曲线分析显示：心衰超声指数及血清学指标对心力衰竭患者心血管不良事件均具有一定的预测价值，其中，心衰超声指数与心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、脑钠肽、H-FABP联合检测对心力衰竭患者心血管不良事件的预测价值最高(AUC=0.875)，灵敏度和特异度也高于各指标单独检测.见表6、图1.

表6 心衰超声指数及血清学指标对心力衰竭患者心血管不良事件的预测价值

图1 预测心血管不良事件的ROC曲线

3 讨 论

心力衰竭是心血管疾病的晚期阶段，近年来我国老年人口数的快速增加，心力衰竭发病率不断增长[9].随着临床再灌注治疗技术的发展成熟，明显降低了心力衰竭患者的死亡率，延长了生存时间，多数存活患者转变为慢性心力衰竭，因此，准确评估患者病情变化，有利于治疗方案的合理制定，改善预后[10].

目前，临床主要通过有创性或无创性检查来评估心功能，心导管检查是最主要的有创性检查，但患者接受程度低，难以反复操作，因此，对心力衰竭患者的病情评估应以无创性检查为主[11].无创性检查包括超声心动图、核磁共振等，其中，超声心动图的使用频率较高，左室射血分数可用于对左心室收缩功能的评价，此外左室舒张末容积、左室收缩末容积也能够反映左心功能，但上述指标易受到左心室松弛性、心房收缩等因素影响.心衰超声指数评估内容包括收缩功能、瓣膜状况、左室充盈状况、肺动脉高压、心室重构情况，有助于在超声心动图基础上对患者心脏实际结构进行全面了解，实现对整体心功能的评估，评分越高反映患者病情越严重[12].本研究结果显示：心功能Ⅰ级组、心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组患者左室射血分数明显低于对照组，左室舒张末容积、左室收缩末容积、心衰超声指数明显高于对照组，心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组与心功能Ⅰ级组比较上述改变更明显，提示随着慢性心力衰竭患者心功能的增加，左室射血分数逐渐降低，心衰超声指数逐渐升高，提示超声心动图心衰超声指数可用于评估心力衰竭患者的心功能状况，为临床治疗方案的制定提供参考依据.

心肌肌钙蛋白是近年来发现的心肌损伤标志物，心肌细胞损伤5～8 h后血清心肌肌钙蛋白开始上升，10～20 h到达峰值，其在血清中的表达不受年龄、性别、心肌损伤的影响，具有较高的灵敏度和特异度[13].肌红蛋白是骨骼肌和心肌组织中的氧结合血红素蛋白，心肌损伤1 h后血清肌红蛋白开始上升，6～9 h达到峰值.脑钠肽是心室肌细胞分泌的短肽激素，与心脏损伤程度密切相关[14]；慢性心力衰竭会激活人体的利钠肽系统，加速脑钠肽的释放入血.H-FABP是存在于心肌胞质中的可溶性蛋白，心肌细胞损伤后会释放大量H-FABP，急性心肌梗死患者发病3 h内血清中H-FABP迅速升高，7～8 h达到峰值[15].临床观察[16]发现，H-FABP在急性心肌梗死早期诊断中具有较高的应用价值，也可用于心肌损伤的诊断和评估.本研究结果显示：心功能Ⅰ级组、心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组患者心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、脑钠肽、H-FABP水平明显高于对照组，心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组与心功能Ⅰ级组比较上述改变更明显，提示心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、脑钠肽、H-FABP水平升高提示慢性心力衰竭患者心功能分级增加，且与心功能衰退、心室壁增加、心肌受损加重等因素有关.

随着心力衰竭患者病情进展会出现一系列心血管不良事件，是患者致死、致残的主要原因，对心血管不良事件发生风险的评估有助于对高危患者尽早采取积极的干预治疗，改善预后水平.本研究结果显示：不良心血管事件组患者左室射血分数水平明显低于无不良心血管事件组，左室舒张末容积、左室收缩末容积、心衰超声指数、心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、脑钠肽、H-FABP水平明显高于无不良心血管事件组.ROC曲线分析显示：心衰超声指数与心肌肌钙蛋白、肌红蛋白、脑钠肽、H-FABP联合检测对心力衰竭患者心血管不良事件的预测价值最高(AUC=0.829)，灵敏度为86.39%，特异度为89.64%.提示心衰超声指数与上述血清学指标联合检测对评估心力衰竭患者不良心血管事件的效能较高，可为临床治疗方案的制定提供参考依据.