妊娠晚期B族链球菌感染对孕妇阴道清洁度及不良妊娠结局的影响

张双贤，王慧，沈艳

北京万柳美中宜和妇儿医院，北京 100089

B族链球菌（group B streptococcus，GBS）是引起女性感染性疾病及分娩后产褥感染最常见病原体，因GBS引起的感染还可能经产道上行传播引起胎儿感染，同时也能引起妊娠不良结局的发生[1]。调查研究表明，在欧美国家的女性群体，GBS感染的概率已经超过了30%，基于明显感染发生情况，美国早在2010年就指出了在妊娠群体中进行GBS筛查及防治的作用，以期降低孕妇GBS的感染概率，我国各地陆续调查GBS感染发现呈现升高趋势，所以近年来对妊娠女性的检查上，也将GBS作为筛查重点并且也作为重点观察的项目[2-3]。本次研究中，选取2019年3月—2021年3月北京万柳美中宜和妇儿医院产检的3 227例孕妇为研究对象，探讨妊娠晚期GBS感染对孕妇阴道清洁度、不良妊娠结局的影响，为妊娠女性的健康指导提供参考，以期改善妊娠女性结局，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在本院产科检查及分娩的3 227例孕妇为研究对象。孕妇年龄20~37岁，平均（28.41±2.03）岁；孕周35~38周，平均（36.52±1.42）周。本次研究经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①孕妇孕周在35周及以上；②孕妇病例资料齐全，均为单胎活胎，精神状态正常并且有正常沟通交流能力；③孕妇自愿参加并签署同意书。排除标准：①合并产前发热、心脑肾功能不全者；②血液系统疾病、胎位异常、羊水过多或者检查为巨大儿者；③宫颈机能不全者；④有精神疾病或者依从性差者。

1.3 方法

1.3.1 标本取样在进行取样前先擦掉外阴分泌物，将两根无菌棉签置入阴道下段1/3位置，依次顺逆时针旋转两周，其中1根棉签采集的标本用作清洁度的检测，另外1根棉签则用于细菌培养。之后再次将1根无菌棉签插入到肛门括约肌上方大约2.5 cm的位置，旋转两周用作另外一份细菌培养标本。

1.3.2 清洁度测定在完成标本采集后及时进行处理，具体是将其接种到血琼脂平板培养基，将培养基置入环境温度为35℃的温室，持续培养18~24 h，脱失见疑似菌落时，进一步接种至血平板培养基做进一步分离培养鉴定，之后应用鉴定试条进行鉴定，在鉴定仪上判读结果。阴道清洁度则是在常规方式下经镜下测定，测定标准：阴道杆菌++++、球菌-、上皮细胞++++、脓细胞或者白细胞0~5个/HP为Ⅰ度；阴道杆菌++、球菌-、上皮细胞++、脓细胞或白细胞6~15个/HP为Ⅱ度；阴道杆菌-、球菌-++、上皮细胞-、脓细胞或白细胞15~30个/HP为Ⅲ度；阴道杆菌-、球菌++++、上皮细胞-、脓细胞或白细胞>30个/HP为Ⅳ度。判定标准上以Ⅰ~Ⅱ度为正常，Ⅲ~Ⅳ度为异常，若是霉菌、滴虫阳性不作为单独的判定标准。

1.4 观察指标

统计孕妇的检测结果及一般资料；比较GBS阳性孕妇与GBS阴性孕妇的阴道清洁度；分析GBS感染与孕妇妊娠不良结局的关系。

1.5 评定标准

产后不良妊娠结局：（1）胎膜早破诊断标准：①主诉有阴道内液体流出的孕妇；②借助窥阴器见子宫颈管内部出现液体流出情况；③彩超观察见羊水含量要较破膜之前减少；④用阴道液图片检查阴道后穹窿积液图片，见羊齿植物状结晶；⑤胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测。

（2）产褥感染诊断标准：①产妇生产时或产后体温升高至≥38℃，孕妇脉搏>100次/min；②孕产妇血白细胞计数以及中性粒细胞占比升高；③血C反应蛋白水平≥10 mg/L；④下腹部疼痛不适并且会阴红肿疼痛，子宫压痛感及子宫复旧不良，恶露臭味；⑤病原体培养结果阳性。

（3）胎儿宫内窘迫诊断标准：①胎心监护见胎心基线代偿性加快，晚期减速或重度变异减速；②血气分析pH值<7.20，动脉二氧化碳分压（arterial carbon dioxide partial pressure,PaO2）<10 mmHg，动脉血氧分压（partial pressure of oxygen,PaCO2）<60 mmHg。

1.6 统计方法

采用SPSS21.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇的一般资料比较

3 227 例孕妇的检测结果：GBS阳性221例，GBS阴性3 006例。两组孕妇年龄、孕次、孕周及产时出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组孕妇的一般资料比较(±s)

表1 两组孕妇的一般资料比较(±s)

组别GBS阳性（n=221）GBS阴性（n=3 006）t值P值年龄（岁）28.26±2.46 28.11±2.43 0.884 0.376孕次（次）2.06±0.52 2.08±0.53 0.542 0.587产次（次）0.54±0.13 0.54±0.14 0.000 1.000孕周（周）38.26±1.25 38.18±1.24 0.925 0.354产时出血量（mL）259.25±45.26 257.98±45.14 0.403 0.686

2.2 两组孕妇阴道清洁度比较

GBS阳性孕妇阴道清洁度的正常率（Ⅰ度+Ⅱ度）为47.51%（105/221），低于GBS阴性孕妇的正常率81.84%（2 460/3 006），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组孕妇阴道清洁度比较[n(%)]

2.3 GBS感染与孕妇妊娠不良结局的关系分析

3 227 例孕妇中，共计183例发生胎膜早破，总发生率为5.67%，其中GBS阳性孕妇胎膜早破发生率明显高于GBS阴性孕妇，差异有统计学意义（P<0.05）。孕妇中共计170例发生产褥感染，总发生率为5.27%，两组产褥感染发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。孕妇中共计168例发生胎儿宫内窘迫，总发生率为5.21%，GBS阳性孕妇胎儿宫内窘迫发生率明显高于GBS阴性孕妇，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。经多因素分析表明胎膜早破与胎儿宫内窘迫均是引起GBS感染的独立危险因素（P<0.05）。见表4。

表3 胎膜早破、产褥感染、胎儿宫内窘迫与GBS感染的关系分析

表4 GBS感染与孕妇妊娠不良结局的多因素Logistic回归分析

3 讨论

GBS属于一种机会致病菌，早期主要是自患乳腺炎的牛中分泌而受重视，而后一些孕妇以及分娩新生儿血清中也可见GBS病菌的分泌，属于新生儿相关感染的关键致病菌[4]。女性正常的阴道内也可检出GBS，因为GBS同其他的菌群可保持平衡状态。但是当女性免疫力下降或菌群出现移位时，GBS就会趁机侵入感染，打破阴道菌群平衡，诱使GBS感染，导致疾病的发生[5-7]。美国疾病预防控制中心统计结果表明，大概20%~30%的孕妇均感染GBS，其中40%~70%的孕妇在生产过程中会导致新生儿出现GBS感染[8]。GBS感染的新生儿可见呼吸道症状，引起新生儿肺炎、脑膜炎及败血症，严重时甚至还可造成新生儿死亡。此外GBS感染的新生儿如幸运存活，超过一半以上患儿可见严重神经障碍性疾病，如脑瘫、脑积水、发育障碍、智力障碍、视听障碍等[9-10]。因此对女性而言，GBS感染绝对是一个危险因素，由此可见加强妇女GBS的筛查至关重要，同时将GBS筛查用于妊娠女性产前检查也是防止新生儿GBS感染的关键手段。

本次研究中，纳入3 227例妊娠晚期孕妇为研究对象，经GBS培养显示GBS阳性221例，阳性率6.85%，阳性占比较高。与国内部分医院GBS检出率相近。晁利娜等[11]研究纳入674例孕妇，检测孕妇GBS带菌98例，阳性率14.54%，优于该研究，但是略低于国外孕妇GBS检出率[12]，国内孕妇GBS检出率低于国外，分析原因可能是对GBS应用的选择性培养基的差异，国外应用的培养基可以很好地抑制其他杂菌的生长，这样就使得GBS的检出率更高。本研究中显示，GBS阳性孕妇阴道清洁度正常率明显低于GBS阴性孕妇（P<0.05），在孕妇妊娠结局上，GBS阳性孕妇胎膜早破、胎儿宫内窘迫的发生率显著低于GBS阴性孕妇（P<0.05），表明孕妇清洁度异常与GBS感染存在较高相关性。分析原因主要是孕妇阴道清洁度不高，细菌感染的可能性也高，使得妊娠晚期孕妇也容易发生GBS感染情况[13]。妊娠女性在受到GBS感染时，GBS可侵入至绒毛膜组织，使得胎膜张力下降的同时出现胎膜早破情况，而胎膜早破出现会刺激炎性因子，同时也使得大量前列腺素生成。GBS感染同时也会分泌溶血素，溶血素能定植于羊膜上皮细胞，使胎膜张力下降，屏障功能下降，继而使GBS侵入至羊膜腔，增加上皮细胞通透性，这也是引起羊膜早破的关键因素[14-16]。GBS感染引起胎儿窘迫同诱发炎性因子紧密相关，胎儿发育过程受炎性抑制的作用，使心肺发育不全，诱使相关心肺功能发生障碍，导致分娩时胎儿容易出现窒息情况。

结合以上研究，提示GBS感染孕妇的同时也会对宫内胎儿造成一定影响[17]。因孕妇机体免疫力降低，GBS还极易穿透胎膜进到羊膜腔部位，侵袭羊膜腔内的组织诱发感染，相关细胞因子也自羊水进入到胎盘，感染羊水，造成新生儿感染，新生儿不良结局的发生风险增加，对此也提示对妊娠孕妇进行产前相关检查有重要意义[18]。在孕妇的产前检查中，在基础检查的同时，可对妊娠晚期孕妇进行阴道清洁度的测定，监控GBS感染发生情况，检查结果若显示为异常，应尽早予以科学干预，避免GBS持续感染对孕妇及胎儿的负面影响，保证新生儿健康的生长发育。

综上所述，GBS感染可对孕妇及新生儿造成不良影响，GBS感染是引起孕妇阴道清洁度不佳的关键因素，两者相互影响，相互促进，所以对于处在妊娠晚期的女性，除了进行常规的检查项目，也应予以GBS感染筛查，尽早发现GBS感染，避免不良情况的出现，进一步为优生优育提供有利基础。本研究的不足为选择样本量不足且样本来源单一，因此建议后续可通过多中心大样本研究以进一步证实。