腹腔镜全子宫切除术与经腹全子宫切除术临床对比研究

王小芹

苏州市相城区漕湖人民医院妇产科，江苏苏州 215144

子宫良性疾病发病率高，包括子宫肌瘤、功能失调性子宫出血、子宫腺肌症等，可对患者生殖健康造成严重影响，进而出现严重心理负担。传统经腹手术方式虽能切除病灶，但创伤较大，对患者术后恢复造成一定影响。腹腔镜全子宫切除术属于微创技术，目前在临床中有广泛应用。长期实践发现，腹腔镜全子宫切除术不仅创伤小，且能显著提高手术操作效果，改善患者预后。近年来，不少学者针对腹腔镜全子宫切除术与经腹全子宫切除术的临床疗效进行对比研究，普遍认为腹腔镜全子宫切除术更具临床优势，但很多研究不够具体充分，本次研究选取2017年1月—2021年6月苏州市相城区漕湖人民医院收治的60例子宫良性疾病患者为研究对象，对比两种术式的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的60例子宫良性疾病患者为研究对象，所选患者符合手术标准，且耐受性良好，根据患者所适合的手术方法将患者分为两组，每组30例。观察组年龄38~55岁，平均（46.14±1.48）岁；其中子宫肌瘤25例，功能失调性子宫出血3例，子宫腺肌症2例；27例无手术史，3例有手术史。对照组年龄40~54岁，平均（45.28±1.95）岁；其中子宫肌瘤23例，功能失调性子宫出血4例，子宫腺肌症3例；25例无手术史，5例有手术史。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经获得医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[1]：符合诊断标准和手术指征患者；意识清晰患者；能够正常交流患者；中途未退出治疗患者；凝血功能正常患者；患者本人对手术知情同意。排除标准[2]：合并其他躯体严重疾病患者；存在严重的肝肾功能不全及心肺脏器疾病患者；有认知障碍、语言功能障碍所致交流困难患者；妊娠以及哺乳期女性；未成年人。

1.3 方法

两组患者均根据手术操作类型，做好术前相关准备工作，包括清洁灌肠、脐孔消毒、切口皮肤准备、导尿、术前禁食、禁饮等。

对照组采用经腹全子宫切除术，患者取平卧位，全身麻醉，于下腹部脐耻之间取纵切口或横切口，常规切开腹壁各层，暴露盆腹腔。对盆腔、子宫、附件进行探查，明确诊断，依次切断两侧圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带（不保留附件），下推膀胱，依次处理两侧子宫动静脉、主骶韧带，沿穹隆部切除子宫，缝合关闭阴道残端及盆底腹膜。检查无渗血，逐层关腹。

观察组采用腹腔镜全子宫切除术。患者取膀胱截石位，进行气管插管全麻。于脐上缘或下缘作横切口（1.0 cm），建立人工气腹，压力控制在8~12 mmHg，置入10 mm Trocar，将腹腔镜置入，然后在左右下腹麦氏点及反麦氏点、左下腹反麦氏点与脐部连线的中垂线上分别取长度为0.5 cm切口，置入腹腔镜操作器械。助手将举宫杯置入，方便术中子宫活动暴露术野。镜下探查后，采用超声刀和双级电凝钳依次切断两侧圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带（不保留附件），下推膀胱至宫颈外口下1 cm，依次切断两侧子宫动静脉、主骶韧带。采用单级电钩，沿穹隆环形切开，从阴道取出子宫。采用倒刺线对阴道残端进行连续缝合，充分冲洗盆腹腔，检查无渗血，放置盆腔引流管，解除气腹，取出Trocar，1.0 cm切口必须分别缝合前鞘及皮肤、皮下组织，0.5 cm切口不出血可不须缝合。

1.4 观察指标

对比两组患者手术用时、术中出血量、术后排气时间、术后下床活动时间、住院时间、术后并发症情况；同时比较两组患者手术前后炎症因子水平，包括血C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（Procalcitonin，PCT）及肿瘤坏死因子-α（Tumor ne‐crosis factor-alpha，TNF-α）；对比两组患者术后1、7 d疼痛和睡眠情况，其中视觉模拟评分法（Visual Analog Scoring，VAS），分值为0~10分，0分表示无痛，10分说明疼痛剧烈无法耐受，分数越高疼痛感越强烈[3]；采用匹茨堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality Index，PSQI）对睡眠质量进行评价，评价项目包括7项，每项0~3分，总取分0~21分，得分越低表示睡眠质量越高[4]；对比两组患者术后生活质量评分，采用36条简明健康状况调查表（Medical Out‐comes Study Short-Form 36，SF-36）进行评价，包括心理功能、生理功能、躯体功能和社会功能，得分越高说明生活质量越好[5]。

1.5 统计方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，组间差异比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果对比

两组手术用时对比，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量、术后排气时间、术后下床活动时间和住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者手术效果对比(±s)

表1 两组患者手术效果对比(±s)

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值手术用时（min）83.15±6.26 84.23±5.63 0.703 0.485术中出血量（mL）102.23±4.59 180.61±5.64 59.038<0.001术后排气时间（h）21.80±1.12 37.82±2.92 28.057<0.001术后下床活动时间（h）23.54±3.89 38.42±5.07 12.754<0.001住院时间（d）6.47±0.12 8.31±0.65 15.247<0.001

2.2 两组患者术后并发症情况比较

观察组术后并发症发生率3.33%低于对照组26.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较

2.3 手术前后两组患者炎症因子相关指标水平比较

术前，两组患者炎性因子水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）；术后两组炎症因子均有所上升，与同组治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）；但观察组术后炎症因子水平上升的幅度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 手术前后两组患者炎症因子相关指标水平比较(±s)

表3 手术前后两组患者炎症因子相关指标水平比较(±s)

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值CRP（mg/L）术前7.12±0.23 7.27±0.28 2.267 0.027术后（11.90±1.25）*（30.14±3.69）*25.643<0.001 PCT（μg/L）术前0.98±0.58 0.96±0.61 0.130 0.897术后（3.47±0.56）*（6.87±1.79）*9.929<0.001 TNF-α（ng/L）术前11.10±4.91 11.08±4.87 0.016 0.987术后（25.88±1.56）*（42.66±2.10）*35.133<0.001

2.4 两组患者术后疼痛和睡眠质量评分比较

观察组术后1、7 d疼痛LAS评分、PSQI、LAS低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者术后疼痛和睡眠质量评分比较[(±s),分]

表4 两组患者术后疼痛和睡眠质量评分比较[(±s),分]

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值VAS评分术后1 d 5.24±0.10 7.32±0.57 19.686<0.001术后7 d 3.12±0.12 5.28±0.56 20.657<0.001 PSQI评分术后1 d 10.23±0.25 14.96±1.31 19.426<0.001术后7 d 4.43±0.16 9.14±0.32 72.107<0.001

2.5 两组患者术后生活质量对比

观察组术后心理功能、生理功能、躯体功能、社会功能的生活质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者术后生活质量对比[(±s)分]

表5 两组患者术后生活质量对比[(±s)分]

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值心理功能30.84±2.63 25.46±1.75 9.328<0.001生理功能19.35±1.74 14.74±0.69 13.490<0.001躯体功能25.75±0.78 17.46±1.63 25.128<0.001社会功能27.92±0.53 15.64±1.67 38.389<0.001

3 讨论

3.1 手术方案对比

子宫良性疾病属于常见的妇科疾病，对患者产生较大的影响，对于需要手术治疗的子宫良性疾病患者来说，制订最佳的手术治疗方案意义重大。传统经腹全子宫切除术能切除病灶，从而避免对患者造成持续的不良影响[6-7]，但经腹全子宫切除术对患者术后恢复的影响较大，主要原因为此种术式创伤性比较大，术中出血多，腹腔暴露时间比较长。随着微创技术的不断发展，腹腔镜全子宫切除术被广泛应用在临床治疗中。此种术式因其具有微创性，可避免患者腹腔暴露，利用腹腔镜探查和放大功能，及时对病灶进行确诊，进而切除病灶，能明显促进患者的术后恢复[8-9]。

3.2 手术指标比较

本研究中，观察组术中出血量、术后排气时间、术后下床活动时间以及住院时间分别为（102.23±4.59）mL、（21.80±1.12）h、（23.54±3.89）h、（6.47±0.12）d，均比对照组低（P<0.05），提示腹腔镜全子宫切除术能提高手术操作效率，且能促进患者术后恢复，这与文献报道结果一致。既往关于腹腔镜全子宫切除术和经腹全子宫切除术效果的对比研究有很多，且集中在对比两种手术方法的术中出血量、手术时间、术后下床活动时间、住院时间等指标上，普遍得出腹腔镜全子宫切除术能降低术中出血量，可缩短术后下床活动时间，并且降低住院时间[10]。有研究发现，与经腹子宫全切术相比，腹腔镜子宫全切术后并发症发生率为4.68%[11]，本研究纳入患者的腹腔镜子宫全切术后并发症发生率为3.33%，说明腹腔镜手术能降低患者术后并发症发生率。

3.3 炎症因子水平比较

本研究中，观察组和对照组患者术前CRP水平分别为（7.12±0.23）、（7.27±0.28）mg/L，术后两组CRP水平（11.90±1.25）、（30.14±3.69）mg/L，两种手术方式均会引发术后炎症因子水平上升（P<0.05），从数据中可以看出，与经腹全子宫切除术相比，腹腔镜术式能减轻术后炎症因子水平。有学者对通过研究发现，两种手术方法均可导致术后炎症因子水平的上升，但上升范围相近[12-13]，而在刘灵霞等[14]的研究中却发现，虽然两种手术方法均可导致术后炎症因子水平的上升，但接受经腹全子宫切除术的患者术后炎症因子水平更高，经腹全子宫切除术患者术后CRP水平为（31.23±2.96）mg/L，与本研究所得结果相一致。关于术后炎症因子水平的比较，不同研究报道不同之所以有所差异，可能与患者病情严重程度不同、疾病类型不同或个体差异不同有关。不少学者倾向于虽然手术创伤会引发机体分泌大量炎症因子，但腹腔镜手术方式能减轻炎症反应，主要是因为腹腔镜手术对机体损伤程度较小，能避免腹腔直接暴露，因此明显，降低患者手术应激反应水平[15-16]。

3.4 术后疼痛及睡眠质量比较

本研究结果显示，观察组术后疼痛评分低于对照组，且术后睡眠质量更好（P<0.05）。疼痛是衡量手术效果的重要指标，由于手术操作具有有创性，即使是微创手术也无法完全避免术后疼痛。但是，从调查结果中可以看到，腹腔镜手术能减轻患者术后疼痛感，若术后疼痛维持在患者能承受的范围内，患者术后生理状况会得到明显改善，避免因疼痛而导致患者术后睡眠质量下降，这也是腹腔镜切除术后患者睡眠质量高于经腹手术患者的原因所在[17]。患者术后疼痛感不强烈时，睡眠质量会明显提高，因而生活质量自然也会得到保障。

3.5 其他指标比较

张旭垠等[18]在《经阴道自然腔道内镜手术辅助腹腔镜下全子宫切除术的临床研究》中提出，腹腔镜手术患者术后凝血功能指标水平高于开腹手术患者（P<0.05）。出现上述情况的原因考虑可能是腹腔镜手术需要建立CO2气腹，而气腹会持续增加静脉压力，从而导致血管内皮损伤，激活凝血系统。针对此种情况，建议日后在开展腹腔镜全子宫切除术时，应做好患者凝血功能监测，避免术后深静脉血栓形成。本研究虽观察指标比较多，但也存在一定局限性，即研究病例的数量相对有限，应在日后相关研究中，适当增加病例数量，从而对两种手术方式进行充分对比，为临床治疗提供更多思路和路径。

3.6 腹腔镜手术注意事项分析

腹腔镜全子宫切除术也有一定的风险，最为常见的手术操作风险为腹腔镜能量器械所带来的热辐射损伤，如输尿管损伤、膀胱损伤、肠管损伤等。该组腹腔镜手术未出现邻近脏器损伤情况，考虑与手术操作者技术操作娴熟和术中配合良好有关。国内外相关文献中报道，腹腔镜热辐射损伤比较常见，如术中未及时发现，术后可能导致肠坏死穿孔、膀胱瘘、输尿管瘘。提示腹腔镜手术操作者应该不断提升自身手术操作技能水平，最大程度降低患者副损伤。另外，与常规开腹手术方式相比，腹腔镜手术费用相对较高。

综上所述，相较于全子宫切除术，腹腔镜手术方式临床效果更好，不仅能减少术中出血量，还能缩短术后恢复时间，减少部分手术并发症，且术后疼痛评分明显降低，睡眠质量、生活质量明显提高，建议临床医生在正确选择适应证的基础上将其推广应用。