术前留置输尿管支架管对输尿管软镜碎石术疗效的影响

李 鑫，陈志刚，张孟冬，唐 浩，卢晓东，李保国

(北京市海淀医院/北京大学第三医院海淀院区 泌尿外科， 北京 100080)

随着腔内泌尿外科技术的发展，输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)已成为治疗肾结石及输尿管上段结石的有效治疗手段[1-2]。而能否成功实施FURL则取决于是否能够成功放置输尿管软镜输送鞘(ureteral access sheath, UAS)。有研究表明，提前留置输尿管支架管(双J管) 可扩张输尿管[3]，从而有利于提高UAS置入成功率及手术成功率，减少输尿管损伤，但这一观点仍存有争议[4-5]。因此，本研究回顾北京市海淀医院泌尿外科行输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石或输尿管上段结石患者的临床资料，旨在分析提前留置双J管对FURL手术效果的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析北京市海淀医院泌尿外科2018年10月至2021年7月收治的256例肾结石或输尿管上段结石患者的临床资料。根据术前是否留置双J管分为实验组(n=192)和对照组(n=64)，实验组又根据支架管留置时间分为短期组(7 d，n=128)和长期组(14 d，n=64)。其中，对照组男40例，女24例，年龄22～72 岁，平均 (48.05±14.04) 岁；实验组男111例，女81例，年龄23～75岁，平均 (49.39±12.47) 岁。2组患者之间年龄、性别、体质指数(body mass index, BMI)、结石数目及结石直径均无明显差异(表1)。入组标准：1)经泌尿系平扫CT确诊为肾或输尿管上段结石，具备手术指征且无手术禁忌；2)结石直径<2.5 cm，行输尿管软镜联合钬激光碎石取石术。排除标准：1)一期手术失败后置管行二期手术患者；2)合并泌尿系统畸形如重复肾、重复输尿管畸形和马蹄肾等。

表1 两组患者基线数据比较Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

本研究已获得北京市海淀医院伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 留置输尿管支架管：实验组患者取截石位，行尿道浸润麻醉，置入膀胱镜，在导丝引导下留置巴德F4.7/F6输尿管支架管，置入术后7 d或2周再行输尿管软镜联合钬激光碎石取石术；对照组则直接行输尿管软镜联合钬激光碎石取石术。

1.2.2 经尿道输尿管软镜碎石术：所有手术均由4名经验丰富的泌尿外科医师完成。选择Storz一次性电子输尿管软镜，患者均采用全身麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，用0.9%氯化钠溶液冲洗，经尿道置入F9.8输尿管硬镜，进入膀胱，探查膀胱与患侧输尿管。如果术前置入双J管，则以异物钳拔除双J管。从患侧输尿管口逆行置入超滑导丝，将输尿管镜退出。导丝引导下置入F14/12UAS，顺着输送鞘将输尿管软镜置入，探查输尿管上段、肾盂及肾盏等，明确结石情况，经软镜工作通道置入钬激光光纤，完成碎石。粉碎结石后，使用取石网篮取出结石碎片，检查有无残余结石，再次将导丝上行置入肾盂。撤出输尿管软镜，沿导丝留置F6输尿管支架管，检查无误，留置导尿管。术后常规查KUB，明确双J管位置。

1.2.3 结石清除率评估：术后2～4周复查泌尿系平扫CT，了解结石排石情况，如果残留结石直径<4 mm，则认为达到结石清除。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，符合正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

除对照组9例患者因输尿管狭窄致 UAS 无法置入而放弃手术外，其他患者均顺利完成手术。对照组的手术时间及术中出血量明显高于实验组，组间比较有显著差异(P<0.001),虽然实验组住院时间较对照组长，但二者之间差异无统计学意义(表2)。在留置支架管的实验组中，短期组的手术时间及术中出血量明显高于长期组，但住院时间较长期组短，差异有统计学意义(P<0.001)(表3)。在手术成功率、手术并发症及结石清除率方面，实验组的并发症明显低于对照组(P<0.001)，而手术成功率、结石清除率明显高于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。在留置支架管的实验组中，长期组的手术并发症低于短期组(3.1%vs.9.5%)(P<0.05)，结石清除率高于短期组(95.3%vs.92.1%)，但二者之间差异无统计学意义。

表2 两组患者术中及术后指标的比较Table 2 Comparison of intra- and post-operative variables between the two groups

表3 留置支架管短期组与长期组术中与术后指标的比较Table 3 Comparison of intra- and post-operative variables between the short- and long-term groups with stent indwelling

表4 两组患者手术并发症及结石清除率的比较Table 4 Comparison of operative complications and stone-free rate between the two groups

3 讨论

虽然术前留置双J管在临床应用广泛，但是FURL术前是否需常规留置双J管一直存有争议。有研究发现术前留置双J管可提高UAS置入成功率、手术成功率及无石率，同时能够降低手术并发症，缩短手术时间[6]。有研究也指出提前留置双J管可提高手术成功率和结石清除率[7]。但也有研究结果显示，预置双 J 管对一期碎石成功率和手术并发症发生率并无影响[8-9]。由于不同研究之间存在着较大的异质性，故不可一概而论。因此，虽然本研究得出了术前留置双J管可提高手术成功率、结石清除率，降低手术并发症等结论，但仍需多中心、大样本数据进一步验证。

术前留置双J管能否降低手术时间，目前也有争议。理论上讲，术前留置双J管有利于UAS的置入，可潜在地缩短手术时间。本研究中，术前留置双J管组的手术时间明显短于未留置双J管组，这与参考文献[10]的结论一致。然而，也有一些学者[8,11]认为术前留置双 J 管与否并不会对手术时间产生太多影响。之所以会如此，是因为这些研究中手术时间的计算方法不尽相同，且手术医师的熟练程度也很大程度上决定了手术时间的长短。

术前留置输尿管支架管的时间，各家医院不尽相同，同一医院不同的手术医生也不一致，一般为7～14 d。留置输尿管支架管期间，许多患者会出现膀胱刺激征、血尿、腰痛等不适[12]，因此本研究还探讨了留置双J管时间长短对FURL手术效果的影响。亚组分析发现，短期组的手术并发症率高于长期组(P<0.05)，但两组之间的结石清除率并无统计学差异。也就是说，术前预置双J管7 d即可有效进行FURL，不过其安全性较留置14 d组稍差。因此，对于初期开展输尿管软镜手术的医师，不推荐缩短术前留置双J管时间，但可以作为有经验的医师的一种选择。

综上，经尿道输尿管软镜取石手术前留置双J管可以提高手术成功率、结石清除率，降低手术并发症率和术中出血量，缩短手术时间。不过，术前预置双J管的时间需综合考虑患者的舒适度、手术安全性及手术医师的经验等多方面因素。当然，本研究属于单中心、回顾性研究，存在一定的偏倚，文中结论需要大规模高质量的随机对照试验证实。