创伤性多发肋骨骨折非手术治疗患者卧床制动的合适时间

谭静燕，余长永，刘武新，李锦华，宋子洋

南京医科大学附属江苏盛泽医院胸外科，江苏 苏州 215228

胸部创伤在各类创伤中的比例占15%～20%，尤其在交通伤中高达70%～80%[1-2]，这种高能创伤所致的创伤性多发肋骨骨折逐渐成为胸部创伤最常见类型[3-4]。有报道显示，该类创伤常合并肺挫伤、血胸、气胸和心肌挫伤[5-6]，卧床制动仍是重要治疗措施。国内外的研究表明，卧床制动时间的延长显著增加肺不张和肺部感染的发生率[7]。近年来，随着快速康复外科理念在胸部创伤中的应用，强调早期活动能够显著降低肺部并发症和改善患者预后的重要性[8-9]，尽可能减少卧床制动时间已然成为胸部创伤快速康复的重要方式之一。然而，学界对创伤性多发肋骨骨折非手术治疗患者的卧床制动时间尚未达成共识[8]，如何选择合适的卧床制动时间对创伤性多发肋骨骨折引发的肺部并发症具有重要影响[10]，且不同的卧床制动时间对该类人群肺部并发症的影响缺乏数据支持。因此，本研究回顾性分析2018年1月—2019年12月南京医科大学附属江苏盛泽医院胸外科收治的非手术治疗创伤性多发肋骨骨折患者324例，研究分析不同卧床制动时间对非手术治疗的创伤性多发肋骨骨折肺部感染和肺不张的影响，寻求合适的卧床制动时间，并通过不同的亚组分析，为创伤性多发肋骨骨折患者提供精细、个体化的卧床制动时间指导。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合创伤性多发肋骨骨折(肋骨骨折数≥3根)的诊断标准，经CT或X线片检查确诊；(3)未合并严重心、脑、肝、肾等重要脏器损伤；(4)无呼吸困难或呼吸衰竭。排除标准:(1)合并严重心、脑、肝、肾等重要脏器损伤需长期卧床；(2)需紧急手术或行开胸手术治疗；(3)气管插管呼吸机辅助呼吸者及存在骨盆及下肢骨折无法早期下床活动；(4)精神异常、认知障碍而致无法语言交流。

本组非手术治疗的创伤性多发肋骨骨折患者324例，男性218例，女性106例；年龄18～97岁，平均57.5岁；肋骨骨折数3～10根[4(3,8)根]、损伤严重度评分(injury severity score，ISS)9～33分[16(9.5,17)分]，新损伤严重度评分(new injury severity score，NISS)9～48分[27(19.5,34)分]，住院期间静脉或口服药物止痛时间4～18d[8(5,12)d]，住院时间4～24d[11(8,15)d]。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准(2021-003-01),患者均签署知情同意书。

2 观察指标

(1)单因素及多因素Logistic回归分析明确创伤性多发肋骨骨折后引发肺部感染和肺不张的独立危险因素；(2)通过绘制受试者工作特征(ROC)曲线，卧床制动时间预测肺部感染和肺不张的ROC曲线下面积(AUC)为AUC=0.698(95%CI：0.640～0.756)，见图1，计算得到最佳阈值为3d，按最佳阈值截点分为非制动组(卧床制动0d)131例、制动组A(卧床制动1～3d)106例、制动组B(卧床制动>3d)87例，分析三组患者肺部感染和肺不张独立危险因素的差异；(3)通过创伤评分(ISS和NISS)、胸内合并伤及肋骨骨折部位进行亚组分析，比较两制动组发生肺部感染和肺不张的风险。

检验变量：卧床制动时间(d)

3 统计学分析

应用SPSS 25.0统计软件进行分析。计数资料采用百分率描述，组间比较采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率检验。所有计量资料运用Kolmogorov-Smirnov法进行正态性检验，服从正态分布以Mean±SD表示，不服从正态分布以M(Q1,Q3)表示，服从正态分布进一步行方差齐性检验，组间方差齐者采用单因素方差分析；组间方差不齐或不服从正态分布采用非参数检验(Kruskal-Wallis检验)；采用单因素及多因素Logistic回归分析创伤性多发肋骨骨折后引发肺部感染和肺不张的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 创伤性多发肋骨骨折后引发肺部感染和肺不张的单因素和多因素分析

单因素分析及多因素Logistic回归分析显示，年龄、ISS、NISS、肋骨骨折数、连枷胸、肋骨骨折部位(近胸骨侧段、后外侧段、近脊柱侧段)、胸内合并伤(血胸、肺挫伤)、止痛时间、住院时间和卧床制动时间与创伤性多发肋骨骨折后引发肺部感染和肺不张显著相关(P<0.05，表1)。

表1 多发肋骨骨折后引发肺部感染和肺不张相关变量的单因素和多因素Logistic回归分析

2 三组患者肺部感染和肺不张独立危险因素比较

两制动组创伤评分(ISS和NISS)、肋骨骨折数、合并连枷胸、血胸及肺挫伤的发生率显著高于非制动组(P<0.05)，两制动组差异无统计学意义(P>0.05)；制动组B住院时间显著多于制动组A和非制动组(P<0.05)，制动组A和非制动组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2～4。

表2 两制动组与非制动组肺部感染和肺不张独立危险因素比较

3 两制动组肺部感染和肺不张发生率比较

亚组分析显示：与制动组A比较，制动组B会显著增加ISS 17～33分或NISS 26～48分、肋骨骨折位于近胸骨侧段、合并血胸和肺挫伤的创伤性多发性肋骨骨折人群肺部感染和肺不张的风险(P<0.05)。见表5。

表3 独立危险因素中连续变量的Kruskal-Wallis检验及Bonferroni校正P值

表4 独立危险因素中分类变量的卡方检验及P值

表5 两制动组肺部感染和肺不张发生率比较

讨 论

近年来，创伤性多发肋骨骨折在胸部创伤最常见，合并的胸内损伤越来越严重[11-12]，越来越多的非手术治疗患者需要卧床制动治疗。在临床实践中，主管的高年资医师考虑到创伤评分及胸内合并伤的影响[13]，往往会有意延长创伤性多发肋骨骨折的卧床制动时间，而延长卧床制动时间不仅会增加肺部感染和肺不张的发生率，还会导致长期慢性疼痛的发生[10,14]。迄今为止，学界仍没有给出具体的卧床制动时间指导。寻求该人群合适的制动卧床时间的临床研究相对较少，且缺乏临床数据支持，笔者通过研究卧床制动时间与非手术治疗创伤性多发肋骨骨折患者发生肺部感染和肺不张的结局关系，寻找合适的卧床制动时间，以便于指导临床工作，改善患者预后。

笔者研究发现卧床制动时间是创伤性多发肋骨骨折后引发肺部感染的独立危险因素，与Caragounis等[7]研究结论一致。采用ROC曲线分析发现，卧床制动时间预测肺部感染和肺不张最佳预测值为3d，为笔者寻求合适的卧床制动时间提供了重要的分组截点。本研究还发现年龄、ISS、NISS、肋骨骨折数、连枷胸、肋骨骨折部位(近胸骨侧段、后外侧段、近脊柱侧段)、胸内合并伤(血胸、肺挫伤)与创伤性多发肋骨骨折后引发肺部感染和肺不张显著相关，与国外报道的基本一致[3]。笔者进一步分析三组患者独立危险因素，发现两制动组ISS、NISS、肋骨骨折数、连枷胸、近脊柱侧段肋骨骨折、血胸、肺挫伤和止痛时间与非制动组之间的差异有统计学意义，说明创伤评分、肋骨骨折部位及胸内合并伤可以影响临床医师对卧床制动的选择，并对两制动组的肺部感染和肺不张发生率产生一定的影响，与Van Vledder等[13]报道一致。而两制动组之间差异无统计学意义，一方面说明上述独立危险因素不会对两制动组肺部感染和肺不张的发生率产生影响，另一方面还说明制动组A并不会增加早期胸内并发症(血胸、气胸、肺挫伤)发生率，选择制动组A相对安全。笔者研究还发现，三组患者止痛时间差异无统计学意义，而制动组B住院时间显著多于制动组A和非制动组，且制动组A与非制动组住院时间差异无统计学意义，说明制动组A不会增加创伤性多发肋骨骨折患者的止痛时间和住院时间，在改善患者舒适度和加速康复方面有效。

临床实际工作中，创伤性多发肋骨骨折大多不是单独出现，常合并血胸、气胸、心肌挫伤和肺挫伤[4,6]，进行亚组分析制动组A和制动组B对临床工作更有现实的指导意义。因此，笔者进一步通过对创伤评分、胸内合并伤及肋骨骨折部位进行亚组分析。笔者研究发现，通过肺部感染和肺不张的ROC曲线分析计算得到NISS的最佳截点值为25分，以创伤严重程度及NISS截点值将患者分为ISS 9～16分组、ISS 17～33分组和NISS 26～48分组。笔者发现ISS 17～33分或NISS 26～48分的创伤性多发肋骨骨折人群，选择卧床制动>3d其发生肺部感染和肺不张事件的风险分别是卧床制动1～3d的4.2倍和2.5倍，选择卧床制动1～3d相对比较安全。笔者又对合并心肌挫伤、血胸、气胸和肺挫伤进行亚组分析发现，伴有血胸或伴有肺挫伤的患者选择卧床制动>3d发生肺部感染和肺不张的风险分别是选择卧床制动1～3d的3.0倍和2.9倍，伴有气胸、心肌挫伤的患者选择卧床制动1～3d与>3d无显著差异。因此，创伤性多发肋骨骨折伴有血胸或肺挫伤的患者选择制动1～3d有助于减少肺部感染和肺不张的风险。

肋骨骨折部位对肺不张的产生也存在一定的影响[4,6]，笔者先前的研究发现中胸部和下胸部的后外侧段骨折有>50%的概率并发肺不张[4]。本研究发现，后外侧段肋骨骨折是肺部感染和肺不张的独立危险因素，与笔者先前的研究存在一致性。笔者通过对创伤性多发肋骨骨折骨折部位如近胸骨侧段、前外侧段、后外侧段、近脊柱侧段进行亚组分析发现，位于近胸骨侧段肋骨骨折患者选择卧床制动>3d发生肺部感染和肺不张的风险是选择卧床制动1～3d的3.9倍。而发生于前外侧段、后外侧段、近脊柱侧段的创伤性多发肋骨骨折患者，选择卧床制动1～3d或>3d对肺部感染和肺不张的影响差异无统计学意义。因此，肋骨骨折发生于近胸骨侧段患者，应该选择卧床制动1～3d，从而减少患者肺部感染和肺不张的发生率，改善患者预后。

综上所述，创伤性多发肋骨骨折非手术治疗患者选择卧床制动1～3d安全有效，能显著降低ISS 17～33分或NISS 26～48分、肋骨骨折位于近胸骨侧段、合并血胸和肺挫伤的患者肺部感染和肺不张的风险，改善患者预后。但本研究属于单中心的回顾性研究，样本量仍较小且无法控制混杂变量，未来需要多中心、大样本的研究证实卧床制动1～3d的安全性和有效性。

作者贡献声明：谭静燕：资料收集、论文撰写、文献检索；余长永：论文撰写、修改及审校；刘武新：研究指导、经费支持;李锦华、宋子洋：病例资料整理