股骨干开放性骨折合并股动脉断裂1例

2022-08-17祁宝昌张明洋王成学

创伤外科杂志 2022年7期

李晓，祁宝昌，张明洋，王成学

吉林大学第一医院创伤骨科，长春 130021

高能量损伤是股骨干骨折最常见的原因，股动脉损伤是股骨干骨折的一种少见合并伤。0.1%～2%的股骨干骨折合并股动脉损伤，一旦发生，失血迅速，若诊断治疗不正确、及时，可危及生命[1]。因此早期诊断和治疗至关重要。本文报告了1例股骨干开放性骨折合并股动脉断裂的病例，以期提高对股动脉损伤这一股骨干骨折少见合并伤的认识，并为临床相关病例救治提供参考。

临床资料

1一般资料患者男性，55岁，主因“交通事故致左下肢肿痛、畸形、出血伴活动受限7h”于2021年6月12日15：41收入笔者医院。病程中无发热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，既往体健。入院查体：全身可见多处皮肤擦伤，颜面部肿胀，可见皮下淤青，压痛阳性。左大腿敷料包扎中，可见血性液体渗出，左大腿肿胀畸形明显。打开敷料可见左大腿前外侧长约1cm伤口伴流血(图1a)，伤口与骨折端相通，污染较重。左大腿可触及骨擦感，闻及骨擦音，并见异常活动。左踝关节跖屈不能，背伸差，足趾活动差，左膝关节以下痛温觉消失。左下肢血运差，皮温冷，足背动脉及胫后动脉未触及。余专科查体患者不能完全配合。辅助检查：双下肢CT血管造影示：(1)左侧股骨中上段骨折，并左下肢软组织肿胀及左侧股动脉中下段断裂；(2)左小腿动脉未见显影(图1b、c)。入院时生命体征：体温：36.9℃，脉搏：98次/min，呼吸频率：18次/min，血压：121/86mmHg。入院诊断：左股骨干开放性骨折，左下肢血管损伤，左股动脉断裂，左下肢神经损伤。

2治疗与结果患者入院后完善相关检验检查，于2021年6月12日17：20急诊麻醉下行手术治疗，首先彻底清创开放伤口，股骨干骨折处用外固定架固定(图1d)，血管外科接台手术探查左股动脉，发现左股动脉中下段完全断裂(图1e)，动脉内膜受损，动脉管壁缺损较重，血管清创和缓解痉挛后，股动脉管壁无法直接缝合，取左侧腹股沟下方切口，摘取大隐静脉，使用大隐静脉移植修复重建股动脉。因左大腿和左小腿肿胀明显，给予左大腿前内侧和左小腿内外两侧切开减张，切口表面放置负压封闭引流装置。术后为进一步加强监护治疗转入ICU，入ICU后予以呼吸机辅助通气、抗感染、化痰、补液、保护脏器、营养支持等对症支持治疗，术后出现一过性血压下降，伴有心率增快、乳酸增高，予以补液后，血压、心率稳定，乳酸恢复正常。于2021年6月13日撤呼吸机,拔除气管插管，患者肌红蛋白及肌酸激酶显著增高，尿液呈酱油色，考虑横纹肌溶解综合征。予以补液、碱化尿液后，尿量颜色恢复正常，血肌酐及尿量正常，肌红蛋白明显下降。病情稳定后，于2021年6月15日转入笔者科室后，继续对症支持治疗，于2021年6月19日更换负压封闭引流装置，并缝合左大腿减张切口。经过治疗，患者左下肢血运恢复，足背动脉可触及，皮温尚可，痛温觉较入院时改善。于2021年6月28日麻醉下行手术治疗，拆除外固定架，股骨干骨折处髓内针固定(图1f、g)，部分缝合左小腿减张切口，切口表面放置负压封闭引流装置。患者术后恢复尚可，出院后于当地医院继续治疗。

图1 患者术前、术中和术后影像学和图片资料。a.术前患肢外象，可见大腿肿胀明显和开放伤口；b、c.术前双下肢多排CT血管造影(CTA)三维重建图像示骨折断端移位明显和左侧股动脉中下段断裂；d.外固定架固定术后复查X线片示骨折外固定架固定，对位对线尚可；e.术中探查见左股动脉断裂；f、g.髓内针固定术后复查X线片示对位对线良好，内固定在位

讨论

股骨干的血供由股动脉提供，由于股动脉位置较深，受伤机会较少，所以股骨干骨折合并血管损伤并不多见。若未及时诊断、治疗股骨干骨折合并股动脉断裂，可能导致局部反复出血、血肿形成、失血性休克、骨筋膜室综合征、肌肉缺血坏死等严重并发症[2]。因此股骨干骨折合并股动脉损伤的早期诊断和治疗尤为重要。

股骨干骨折无论闭合性还是开放性，一般来说诊断较为简单，根据患者的创伤史、疼痛、肢体畸形和骨折端的异常活动即可作出诊断。虽临床检查即能作出诊断，但仍需影像学检查来判断骨折的创伤特点[3]。股骨干骨折多数由高能量损伤所致，病理性骨折常见于低能量损伤。因高能量损伤致伤机制复杂的特点，因此需要对股骨干骨折的患者行全面检查。若患者出现患肢皮肤发绀、皮温下降明显、剧烈疼痛、明显肿胀、感觉快速减退和消失、运动障碍以及搏动性血肿时，需高度怀疑股动脉损伤[4]。一旦怀疑股骨干骨折患者合并股动脉损伤，应立即完善血管相关检查，下肢CT血管造影检查可明确诊断血管损伤[5]，但对于检查仪器条件不足的医院，超声多普勒检查由于其无创、可反复操作，能够判断动脉管腔狭窄程度以及肢体远端缺血情况的特点，也可作为血管损伤辅助检查的手段。

股骨干骨折患者合并股动脉损伤需急诊行手术治疗。如果是股动脉主干损伤，急诊复位固定骨折，修复血管，必要时预防性切开骨筋膜室减压；如果是分支损伤，急诊行血管造影，栓塞血管。目前普遍认为伤后至重建血液循环6～8h疗效最好，肢体存活率高[6]，所以一旦确诊，需尽早行手术治疗，并且术前给予患者止血、止痛、矫正休克等急救措施。股骨干骨折后合并远侧肢体的急性缺血、血管修复后严重的缺血再灌注损伤可加重组织水肿，增加骨筋膜室压力，影响功能恢复，并且增加肌肉坏死和感染的风险。所以对于股动脉损伤，肢体缺血时间>4h，应预防性切开骨筋膜室，防止骨筋膜室综合征的发生[2,7-8]。本例患者因动脉断裂缺血时间过长，所以动脉修复后预防性切开骨筋膜室，防止发生骨筋膜室综合征。在股骨干骨折合并股动脉损伤的病程中易发生横纹肌溶解症，横纹肌溶解症和骨筋膜室综合征二者互有影响[9]。横纹肌溶解症的治疗重点是病因、预防肾功能衰竭以及防治危及生命或肢体的并发症[10]。

本例是少见的股骨干骨折合并股动脉断裂的病例，通过该病例结合文献复习得到的启示：(1)无论是闭合性还是开放性股骨干骨折，都需对患者行全面检查，避免遗漏合并损伤。股动脉属于大动脉，损伤后诊治不及时容易引发严重后果，一旦怀疑股骨干骨折合并股动脉损伤，应立即完善血管相关检查，病情危重时需立即手术探查。(2)股骨干骨折治疗临床上有三种类型的固定方式：髓内针、钢板、外固定。髓内针是治疗股骨干骨折的常规方法，外固定通常用于股骨干开放性骨折和股骨干多发复合伤[11]。对于股骨干骨折合并股动脉断裂的患者，需对骨折处及时稳定固定，可以选择外固定暂时固定骨折断端，待患者股动脉修复成功且下肢动脉血流稳定2周后，骨折端可行髓内针内固定。(3)股动脉主干损伤的修复，若清创后管壁缺损不大，可采用无创针线直接间断缝合；若缺损较大，可采用静脉或人工血管移植修复。(4)股骨干骨折合并股动脉损伤的患者易发生骨筋膜室综合征和横纹肌溶解症，需及时预防和治疗。笔者通过该病例以及结合文献的学习，绘制高能量创伤造成股骨干骨折合并股动脉损伤的早期预警、识别、处置流程图见图2。