口腔预防用药对肝移植术后早期口腔感染控制的研究

罗尔灵，黄志超，王忠政

(福建医科大学附属泉州第一医院口腔科，福建 泉州 362000)

近年来终末期肝病的发病率不断增加，对患者的健康甚至生命安全具有严重的威胁，目前临床中多使用肝移植术进行治疗，能够获得良好的效果[1]。口腔内存在较多的链球菌、放线菌、奈瑟菌、真菌等正常菌群，上述菌群的数量能够保持在宿主接受的范围内，因而能够能够与宿主保持稳定关系，对外袭细菌能够发挥有效的拮抗作用，是口腔免疫防御机制中不可或缺的部位[2-3]。然而当宿主机体免疫力明显减弱时，上述共生菌群可能成为条件致病菌，较易导致患者在术后出现感染[4]。诸多患者在术后需要留置气管与胃管，术后早期无法正常进食，较易发生口腔感染[5]，为此及时有效的控制措施成为关键，目前临床中多使用3%的碳酸氢钠溶液、制霉菌素水混悬液等药物，本研究旨在探讨上述药物对肝移植患者术后口腔感染预防的效果，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法将90例于2018年4月-2020年12月在我院行肝移植术的患者分为1组、2组与3组。1组中男女患者数量分别为19例与11例，年龄32～66岁，平均值为(58.5±4.9)岁；2组中男女患者数量分别为20例与10例，年龄33～67岁，平均值为(58.9±5.1)岁；3组中男女患者数量分别为18例与12例，年龄32～67岁，平均值为(58.7±4.8)岁。三组患者的基本资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入标准

①均在我院行肝移植术，且术后均入住ICU；②家属对于用药表示知情同意。

1.3 排除标准

①对实验用药存在过敏情况；②术前存在口腔感染情况。

1.4 方法

术后对患者进行针对性的口腔护理，即将棉球浸泡在所需液体中，之后使用弯血管钳进行夹持，擦拭患者的嘴唇与口腔内部；待达到复苏拔管的条件后，指导患者使用10mL所需液体的进行口腔内上下、左右、前后持续含漱。

1组患者使用3%碳酸氢钠溶液，每日进行4次口腔护理；待患者复苏拔管后，按照上述方式对患者进行护理，使其含漱3min，每日进行4次。

2组患者使用制霉菌素水混悬液，将5*106U的制霉菌素水混悬液与100mL生理盐水进行混合，每日进行4次口腔护理；待患者复苏拔管后，按照上述方式对患者进行护理，使其含漱3min，每日进行4次。

3组患者使用生理盐水，每日进行4次口腔护理；待患者复苏拔管后，按照上述方式对患者进行护理，使其含漱3min，每日进行4次。

1.5 观察指标

①术后口腔并发症发生率情况，包括牙龈出血、口腔异味、口腔溃疡等。

②术后第二天口腔白色念珠菌阳性率情况，取材于最严重的靶部位行，在获取念珠菌标本后，通过使用镜检法与含漱液浓缩法实施检测，具体方式如下：①直接镜检。直接刮取口腔内黏膜组织，进行涂片，将10%KOH溶液添加至涂片上，并度溶液进行加热，待溶解角质后，在光镜的辅助下对菌丝与孢子进行直接寻找，若结果为阳性，则说明患者受到念珠菌感染的不良影响。②含漱液浓缩法念珠菌培养。待患者复苏拔管后，使其含漱10mL的灭菌磷酸盐缓冲液，时间约为1min，之后对其含漱液进行收集，对样本进行离心处理，取上层清液备用，之后取1mL清液进行接种培养。

③肺部感染发生率情况，标准如下：每日对患者实施咽拭子细菌及真菌涂片制作，并进行培养加药敏，记录结果；术后3d对患者上述常规的胸部X线摄片检查，若患者的体温超过38.5oC，则需要对胸片进行复查，并进行血培养操作。由检测人员依据临床症状及咽拭子和血培养的结果对肺部感染情况进行综合判断。

1.6 统计学处理

数据资料收集后录入Epidata，采用SPSS 22.0软件进行统计分析, 计数资料以n、%等进行描述，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差的形式表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后口腔并发症发生率比较

1组与2组的并发症发生率无显著差异(P>0.05)；1组、2组的并发症发生率明显低于3组(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者术后口腔并发症发生率比较[n(%)]

2.2 术后第二天口腔白色念珠菌阳性率比较

1组与2组的白色念珠菌阳性率无显著差异(P>0.05)；1组、2组的白色念珠菌阳性率明显低于3组(P<0.05)，见表2。

表2 术后第二天口腔白色念珠菌阳性率比较[n(%)]

2.3 三组患者术后肺部感染发生率比较

1组与2组的肺部感染发生率无显著差异(P>0.05)；1组、2组的肺部感染发生率明显低于3组，差异显著(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者术后肺部感染发生率比较[n(%)]

3 讨论

口腔是一个杂菌环境，主要存在的菌群为厌氧菌，包括革兰阴性、阳性菌及真菌等，在健康情况下，各菌群间能够保持相互制约、依赖的关系，以确保相互间的平衡。6.6～7.1是正常口腔pH值，饮水、进食与刷牙均可在较大程度上清除细菌，因此不会出现较高的口腔疾病发生率[6]。研究显示，若患者的住院时间较长，则会在较大程度上提升口腔革兰阴性菌定植的可能性。长期、反复、大剂量使用多种广谱抗生素和免疫抑制剂后，口腔内的正常菌群平衡状态会被破坏，为不敏感的真菌的繁殖提供便利条件，因而较易发生深部真菌感染[7]。

肝移植术后患者需要接受气管插管、留置胃管等操作，因而导致患者无法正常咀嚼进食，并且导致患者患者的口腔症状菌群分布遭到较为严重的破坏，进而较易引发口腔感染的不良情况，因此及时有效的早期感染控制成为关键[8]。相关研究显示，肝移植术后患者发生口腔感染的因素主要包括如下方面：(1)肝移植术前，诸多患者已存在肝病衰竭、抵抗力低下等不良情况，从而较易导致病菌极易在口腔黏膜定植，并发生移行与易位，从而导致其出现呼吸道甚或全身感染[9]；(2)由于在术后医生为患者使用广谱抗生素，并且要求患者术后禁食，对其实施全胃肠外营养等操作，破坏口腔内正常菌群的平衡状态，进而增加耐药菌株的数量，会在较大程度上分解残留在口腔内的食物残渣，导致患者出现口腔异味、炎症、口腔黏膜出血与溃疡等不良症状[10]；(3)移植术后使用免疫抑制剂会影响牙周组织健康，使患者出现牙龈增生、牙体猛性龋等不良情况，进而导致口腔内细菌大量增生，从而出现口腔感染的不良情况。

以往研究表示侵袭性真菌感染的发病率与病死率在不断提升，相比于自体移植者，同种异体移植者发生侵袭性真菌感染率将高出10倍。国外研究报道移植术后患者真菌感染率为38%，相比于无真菌感染患者，感染者近期存活率约降低21%，且ICU住院及总住院天数均显著延长，使治疗成本增加。由此可知，提高真菌感染的预防与治疗水平具有十分重要的作用与意义。

临床研究显示，引发口腔感染的常见致病菌为白色念珠菌。白色念珠菌是一种单细胞酵母样真菌，在酸性环境下该致病菌能够较快的进行繁殖。相关数据统计发现，占念珠菌临床分离标本的60%～80%，对于健康人员而言，相比于其他部位，口腔的带菌率最高，其次是肠道，正常情况下并不会导致人体出现相关的疾病，然而若当宿主防御功能下降，口腔微环境会产生较大的改变，进而会导致口腔内正常的菌群分布会被破坏，使得念珠菌增殖能力或毒性显著提升，导致口腔黏膜念珠菌病的发生率显著提升[11]。目前临床中多使用3%碳酸氢钠溶液与制霉菌素水混悬液控制感染。碳酸氢钠溶液是一种碱性溶液，使白色念珠菌的生长与繁殖受到抑制[12]；采用3%碳酸氢钠液实施口腔干预处理，能够有效的改变口腔内部的酸性环境，进而能够在较大程度上改变适宜病原菌生长的环境，有效地减少病原菌的生长，从而使口腔感染的发生率有效的降低。制霉菌素水混悬液是一种广谱抗真菌药物，能够对白色念珠菌的活性进行有效的抑制，通过临床研究显示，该药物的主要作用原理在于能够与真菌细胞膜上类固醇部分进行有效的结合，对细胞膜释放钾的过程进行破坏，从而能够有效的杀灭菌体[13]；同时制霉菌素可与真菌细胞膜上的固醇类物质相结合,导致细胞膜通透性的改变,细胞内容物及K+外移,从而损伤真菌细胞,达到抗真菌作用。本研究结果显示3%的碳酸氢钠溶液与制霉菌素水混悬液的并发症发生率、白色念珠菌阳性率、肺部感染发生率无显著差异，且均明显低于使用生理盐水的患者，提示上述两种药物均具有良好的防控效果。

综上所述，本研究认为3%碳酸氢钠溶液与制霉菌素水混悬液对肝移植术后早期口腔感染控制具有良好的效果，不仅能够降低并发症发生率、肺部感染发生率，同时能够降低白色念珠菌阳性率，可作为首选的干预方式，但依然需要进行不断的深入研究，并且不断扩大样本容量，以便能够获得更佳的效果。