子宫动脉阻断术联合病灶清除治疗I、II型瘢痕妊娠效果的影响因素分析

刘 琴 陈 霖 孙 静

江苏省泰州市中医院(225300)

子宫瘢痕处再次妊娠时易导致阴道大量出血以及晚期子宫破裂[1]，为较难处理的异常妊娠[2]。流行病学调查显示，瘢痕妊娠造成早期终止妊娠发生率逐年上升[3]。终止妊娠可能会增加患者发生子宫破裂以及出血风险，严重者造成患者死亡，需要寻找早期终止妊娠适宜方法[4]。子宫动脉阻断联合病灶清除术是临床常见治疗手段，但患者术中大出血风险较高[5]。识别影响手术效果的可能因素，对手术选择意义重要。本研究分析不同子宫动脉阻断术联合病灶清除术治疗I、II型瘢痕妊娠的可能影响因素，为临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2016年10月-2020年6月本院诊断并治疗的I、II型瘢痕妊娠患者105例临床资料。纳入标准：①符合瘢痕妊娠诊断标准[6]；②心电图、肝肾功能、血常规等正常；③均签署知情同意书；④临床资料完整。排除标准：①继发性高血压；②患有慢性呼吸道疾病、颅内压亢进、脑血管病、周围血管病、糖尿病、中重度贫血、恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、甲状腺功能低下；③经临床评估有心、脑、肾、胎盘等器官受损者。本次研究经伦理委员会论证通过。患者均签署手术知情同意书。

1.2 治疗方法及疗效评价

根据手术方式不同分组。①栓塞组：子宫动脉栓塞手术，术后病灶部位血流信号呈下降趋势则术后24～48h行清宫术治疗(低危组),血流信号无显著改变或β人绒毛促性腺激素(β-hCG)水平较高行甲氨蝶呤化疗治疗(高危组)，明确胚胎活性消失后行清宫手术。②结扎组：腹腔镜下子宫动脉结扎术+病灶清除术，清宫为低危组，病灶切除为高危组。

1.3 观察指标

收集患者年龄、距末次剖宫产时间、孕次、产次、停经时间、治疗前β-hCG、病灶最大直径、病灶前壁的肌层厚度、孕早期阴道流血、超声分型、胎心搏动等情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 栓塞组

2.1.1单因素分析栓塞组中低危组与高危组患者在年龄、距离末次剖宫产年限、停经天数、治疗前β-hCG、病灶最大直径、病灶前壁肌层厚度、早孕期阴道流血、超声孕囊、超声包块、胎心搏动等方面比较均有差异(P<0.05)。见表 1。

表1 不同栓塞手术效果者临床资料比较

临床资料高危组(n=35) 低危组(n=25)t/χ2 P治疗前β hCG(mIU/L, x±s)82.2±1.643.8±1.0112.0050.000病灶最大直径(mm, x±s)37.4±1.023.1±0.958.2260.000病灶前壁肌层厚度(mm, x±s)2.4±0.63.3±0.36.5640.000孕早期阴道流血[例(%)]17(48.6)5(20.0)5.1260.024超声孕囊[例(%)]15(42.9)4(16.0)4.8610.028超声包块[例(%)]20(57.1)21(60.0)胎心搏动[例(%)]16(45.7)7(28.0)11.9440.001

2.1.2多因素分析各因素赋值见表2。栓塞组患者年龄大、距末次剖宫产时间长、停经时间短、治疗前β-hCG水平高均为影响栓塞手术效果的危险因素。得到方程：P=exp(W1)+[1+ exp(W1)]，其中W1=1.008X1+1.042X2+0.309X3+0.026X4+0.005X5(X1为年龄，X2距离末次剖宫产时间，X3为停经时间，X4为治疗前β-hCG，X5为病灶最大直径)。见表3。

表2 赋 值

表3 影响栓塞手术效果的多因素分析

2.2 结扎组

2.2.1单因素分析结扎组中低危组与高危组患者在年龄、距末次剖宫产时间、停经天数、治疗前β-hCG水平、病灶最大直径、病灶前壁肌层厚度、孕早期阴道流血、超声孕囊、超声包块、胎心搏动术中大出血等方面比较均有差异(P<0.05)。见表4。

表4 不同结扎手术效果者临床资料比较

2.2.2多因素分析各因素赋值见表2。患者的年龄大、距末次剖宫产时间长、停经时间短、治疗前β-hCG水平高、病灶最大直径大、病灶前壁肌层厚度薄、孕早期阴道流血、超声孕囊、胎心搏动均为影响结扎手术效果的危险因素。得到方程：P=exp(W1)+[(1+ exp(W1)]，其中W1=1.011X1+1.155X2+1.452X3+1.341 X4+ 1.256X5+ 1.452X6+0.121X7+1.121X8+1.255(X1为年龄，X2距末次剖宫产时间，X3为停经时间，X4为治疗前β-hCG水平，X5为病灶最大直径，X6为病灶前壁肌层厚度，X7为孕早期阴道流血，X8为超声孕囊，X9为胎心搏动)。见表5。

表5 影响结扎手术效果的多因素分析

3 讨论

关于瘢痕妊娠的机制研究有很多，机械性因素被认为是诱发患者术中大出血的重要原因[7]。瘢痕子宫早期终止妊娠时，患者发生子宫出血并发症风险较高，有时会危及患者生命安全[8-9]。早期有效识别影响手术效果的危险因素对预后有重要意义[10]。

本研究，栓塞组低危与高危患者在年龄、距前次手术时间、停经时间、治疗前β-hCG、病灶最大直径、病灶前壁肌层厚度、早孕期阴道流血、超声分型、胎血管搏动等方面均存在差异，多因素分析发现，年龄大、距末次剖宫产时间长、停经时间短、治疗前β-hCG水平高均是影响栓塞手术的危险因素；结扎组低危与高危患者在年龄、距前次手术时间、停经时间、治疗前β-hCG、病灶最大直径、病灶前壁肌层厚度、早孕期阴道流血、超声分型、胎血管搏动等方面均存在差异，多因素分析发现，年龄大、距末次剖宫产时间长、停经时间短、治疗前β-hCG水平高、病灶最大直径大、病灶前壁肌层厚度薄、孕早期阴道流血、超声孕囊、胎心搏动均为影响栓塞手术效果危险因素。

有研究认为[11]，手术过程中针对年龄≥30岁、距离末次剖宫产≥4年、停经≥60天、治疗前β-hCG≥100mIU、病灶部位直径≥40mm、病灶前壁肌层厚度<3mm，超声检查发现早期阴道出血、胎心搏动以及超声孕囊患者中，需及时行清宫手术。本研究在排除由于子宫动脉结扎手术造成的偏倚影响后，结合本文分析结果建议在对I、II型瘢痕妊娠患者采取子宫动脉阻断联合病灶清除术治疗前，应重点关注患者年龄、距离末次剖宫产时间、停经时间、治疗前β-hCG水平、病灶最大直径、病灶前壁肌层厚度、存在早孕期阴道流血、超声孕囊、胎心搏动等情况，根据术前检查情况综合评估分析风险因素，合理选择手术方式及时调整治疗方式，提高手术效果。