3种微创术式与开放手术治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效比较*

邱凯莎，黄金转

(广州市番禺区中医院，广东 广州 511400)

胆囊结石是常见的胆囊病症，在我国发病率为7%～10%，其中有7%～20%的患者合并胆总管结石[1-2]，中年人群发病率较高且日益趋于年轻化[3-4]，而保胆取石的复发率在15%以上[5]。传统开放手术因适应范围广一直沿用至今，但随着微创外科的发展，新的微创术式陆续出现，因治疗较开放手术对机体创伤更小、恢复更快等优势，微创术式已成为当前主流治疗方式[6-7]。但微创手术也存在胆道狭窄、胆漏等并发症风险[8]。本研究旨在比较微创手术和开放手术的临床疗效，为临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 从2018年1月至2021年12月在本院接受治疗的胆囊结石合并胆总管结石且符合纳入标准的患者中，抽取“腹腔镜胆囊切除术(LC)+腹腔镜下胆总管探査(LCBDE)+一期缝合(PS)”“LC+LCBDE+T管引流(TD)”“LC+三镜(腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜)联合胆道探查+鼻胆管引流术(ENBD)”3种微创方式与开放手术“开腹胆囊切除术+胆总管探查术(OCBDE)+TD”患者，按不同术式分为A组(LC+LCBDE+PS)、B组(LC+LCBDE+TD)、C组(LC+三镜联合胆道探查+ENBD)、D组(OCBDE+TD)4组，4组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获医院伦理委员会批准。

1.1.2纳入标准 (1)年龄18～80岁，无严重的合并症及心肺功能疾病；(2)明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石；(3)术前肝功能Child-Pugh评分分级为A、B级且无急性梗阻性化脓性胆管炎者；(4)无肝胆大型手术史；(5)有胆囊结石伴胆囊炎病理表现；(6)患者知情同意。

1.1.3排除标准 (1)年龄小于18岁或大于80岁；(2)合并高血压、糖尿病或重要脏器严重受损者；(3)合并胆管癌、胆囊癌者；(4)术前肝功能Child-Pugh评分为C级者；(5)合并急性胆管炎者；(6)中途退出者。

1.2方法

1.2.1手术方法

1.2.1.1A组 全身麻醉后建立气腹，行三孔法(观察孔、主操作孔和辅助操作孔)确认胆囊颈管与胆总管、肝总管三者间的关系后切除胆囊。将胆道镜插入胆总管探查，用取石网篮取尽结石后反复冲洗，离断胆囊管取出胆囊，确认无结石残留及胆总管梗阻，吸尽积液后在温氏孔留置腹腔引流管1根，关闭气腹后逐层缝合，术毕。

1.2.1.2B组 在按A组方法切除胆囊，取出胆总管结石基础上，根据患者胆总管直径留置T管自剑突下穿刺孔引出固定，于温氏孔处留置引流管于右肋缘下穿刺孔引出固定，关闭气腹后逐层缝合，术毕。

1.2.1.3C组 按A组方法切除胆囊，取出胆总管结石。导丝经胆道镜进入胆总管通过奥狄氏括约肌送至十二指肠乳头部。将十二指肠镜送入至十二指肠降段，当看到导丝后，用活检钳夹住导丝末端，经口引出体外。退出胆道镜，将鼻胆管沿导丝送入至肝总管，退出导丝，将鼻胆管由口经鼻引出体外后固定。于温氏孔处留置腹腔引流管1根，关闭气腹后逐层缝合，术毕。

1.2.1.4D组 全身麻醉后取右侧经腹直肌切口逐层进腹，解剖胆囊三角，显露胆囊动脉，缝线结扎后予以离断远端。距胆总管0.5 cm处以丝线双重结扎胆囊颈管，予以离断，切除胆囊后取出。经胆总管上段前壁切口伸入胆道镜探查取石后反复冲洗，根据患者胆总管直径留置T管并自切口右侧打孔引出固定，于温氏孔处留置引流管，缝层缝合，术毕。

1.2.1.5观察指标 (1)一般资料，包括：性别、年龄；(2)生化指标，包括：术前术后谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、白细胞计数(WBC)；(3)手术过程指标，包括：手术耗时、术中出血量；(4)临床结局指标，包括：术后下床活动时间、术后排气时间、术后进食时间、肝下引流时间、术后住院时间、总住院时间、胃肠道生活质量指数、术后不适(腹胀、呕吐)和并发症发生情况。

2 结 果

2.14组一般资料比较 共100例胆囊结石合并胆总管结石患者纳入本研究；其中男40例(占40.00%)，女60例(占60.00%)，男女比例2∶3；最大年龄78岁，最小18岁，平均(47.81±13.94)岁。4组患者的性别、年龄构成、胆总结石数、胆总管内径、结石最大直径比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组患者一般资料比较

2.24组患者生化指标变化比较 4组患者出院前与入院时检测结果相比较，在AST、ALT、TBIL下降幅度方面，差异均无统计学意义(P>0.05)；D组WBC变化幅度均高于其他3组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 4组患者生化指标变化比较

2.34组患者手术出血量、手术时间比较 4组术式患者术中出血量、手术时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两两比较结果显示，术中出血量方面，D组均多于其他3组，差异有统计学意义(P<0.001)；在手术时间方面，A、B组均少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 4组患者手术出血量、手术时间比较

2.44组患者临床结局指标比较 4组患者在术后下床活动时间、术后排气时间、术后进食时间、肝下引流时间、术后住院时间、总住院时间和胃肠道生活质量指数7项比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中D组胃肠道生活质量指数最低，其余6项最高。A、B、C组术后排气时间、术后进食时间、肝下引流时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。C组胃肠道生活质量指数均高于A、B两组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 4组患者临床结局指标比较

2.54组患者术后并发症比较 4组患者并发症总发生率，以及胆漏、切口感染、肠粘连、胆道狭窄、胆(窦)道出血/T管脱落发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；其中C组并发症发生率最低，A、B组均出现胆漏和胆道狭窄，B、D组均出现T管脱落或胆(窦)道出血。见表5。

表5 4组患者术后并发症比较(n)

3 讨 论

胆囊结石是常见肝胆外科疾病，其中合并胆总管结石者可高达25%[9-10]。外科取石治疗作为胆囊结石合并胆总管结石的首选根治方法，恰当手术方案的选择已成为影响临床疗效的重要因素[11]。OCBDE+TD术式因适用范围广、易推广且临床效果良好而沿用至今，但开放手术对患者创伤较大。本研究结果显示，所采用的LC+LCBDE+PS、LC+LCBDE+TD、LC+三镜联合胆道探查+ENBD 3种微创术式在术中出血量、术后下床活动时间、术后进食时间、术后住院时间均短于OCBDE+TD开放式手术，与李欣[12]、李涛等[13]研究结果相似。有研究指出，内镜手术较开放手术在胆囊结石合并胆总管结石手术治疗中引起的机体创伤要小，更有利于患者的康复[14]。

本研究结果显示，3种微创手术并发症发生率均低于开放手术，但差异均无统计学意义(P>0.05)，这可能与研究样本量较小有关。以往研究结果显示，微创手术经患者腹部行微创操作，较开放手术对机体肌肉血管及胆囊周围组织的伤害小，引发术后感染、肠粘连等并发症的概率低，更益于患者术后康复[15-16]。本研究三镜联合手术治疗胆囊结石合并胆总管结石在术后排气时间、术后进食时间、肝下引流时间、胃肠道生活质量指数等方面均优于腹腔镜手术，与国内一些学者的研究结果相似[17-19]。有研究指出，三镜联合手术治疗可提高胆囊结石合并胆总管结石的结石取净率[20]。赵芝鑫等[21]研究指出，十二指肠镜下鼻胆管引流腹胀、腹泻、腹痛的总发生率明显低于T管引流。不同引流方式对手术效果的影响有待进一步研究探讨。不同术式患者术后并发症发生情况可通过建立有效的患者术后追踪随访机制，以更清晰地了解患者复发情况，评估手术的远期效果。

综上所述，本研究4种术式均为胆囊结石合并胆总管结石的有效治疗方法，LC+LCBDE+PS、LC+LCBDE+TD、LC+三镜联合胆道探查+ENBD 3种微创术式各有特点，微创术式具有对机体创伤小、术中出血量少、术后住院时间短等优势，且对患者胃肠道的刺激相对小得多，同时可减少腹腔的暴露，更有效地预防患者术后因长时间卧床引起的肠粘连等并发症，让患者术后得到更快的恢复[22]。手术成功率受到病例选择、胆囊管粗细、胆道镜操作技巧及结石大小等因素的影响[23]，临床医生应根据手术硬件和团队能力情况，向胆囊结石合并胆总管结石患者推荐最优术式，在手术过程中规范操作，重点关注可导致的术后并发症的危险因素，降低结石复发风险。