丹黄祛瘀胶囊联合亮丙瑞林应用于腹腔镜子宫内膜异位症术后预防复发的疗效观察

刘 叶，赵亚芹

（秦皇岛市第二医院，河北 秦皇岛 066600）

子宫内膜异位症是妇科接诊率较高的一种疾病，常见于育龄期女性的，高发年龄段为25～45岁，发病率达10%～15%[1-3]。目前临床对于本病的治疗方案主要包括口服药物和手术治疗[4-5]。口服药物主要为促性腺激素激动剂，能够获得一定的治疗效果，但是效果并不理想。手术治疗主要为腹腔镜内膜异位症术，操作技术成熟，且安全性较高，但是术后容易复发。丹黄祛瘀胶囊对于本病的治疗具有一定的效果[6-7]。本研究在采取腹腔镜手术后，再给予丹黄祛瘀胶囊和亮丙瑞林治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年12月－2021年12月腹腔镜手术的子宫内膜异位症患者100例作为本次研究对象，术后随机分为观察组与对照组，各50例。对照组，年龄25～36岁，平均年龄（30.5±2.6）岁；病程1～6年，平均病程（3.5±0.6）年；体质指数18.3～24.9 kg·m-2，平均体质指数（21.6±0.8）kg·m-2。观察组，年龄26～37岁，平均年龄（31.5±2.6）岁；病程1～5年，平均病程（3.1±0.8）年；体质指数 18.2～ 25.2 kg·m-2，平均体质指数（21.7±0.9）kg·m-2；2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具体可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：术后仍有生育需求的患者；经临床观察后符合手术治疗的患者；经病理诊断为子宫内膜异位症；入组前6个月没有服用激素类药物；术前肝功、肾功等常规生化检查无异常，不存在血液病疾病以及血栓；无免疫性疾病、内分泌疾病以及代谢性疾病；术前TCT检查结果无异常，且HPV呈阴性。排除标准：病理诊断为非子宫内膜异位症；入组前6个月口服避孕药；合并乙型肝炎、丙型肝炎或者存在谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，或者出现肌酐、尿素氮水平上升；合并血栓性疾病；对醋酸曲普瑞林或者醋酸亮丙瑞林药物禁忌；合并生殖系统恶性肿瘤患者[8-11]。

1.3 诊断标准

1.3.1 临床诊断标准 经临床观察后符合《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》[12]和《妇产科学》[13]中关于子宫内膜异位症的诊断标准。

1.3.2 子宫内膜异位症临床诊断标准 1）出现明显痛经症状，且疼痛程度逐年增加；2）出现性交不适；3）经期延长且月经量增多，或者出现月经淋漓不尽；4）内诊时可以触及阴道后穹隆、子宫峡部或者子宫骶骨韧带的触痛性结节，或者肉眼可见的阴道后穹隆、阴道后壁以及子宫颈蓝紫色斑点；5）可触及的子宫双侧或者一侧囊实性包块，与周围组织粘连固定，活动度不佳；6）血清CA125水平上升；7）经B超检查后考虑子宫内膜异位症。如果患者存在前三点中的一点，或者伴随4）和5）之一，可确诊为子宫内膜异位症[14-16]。

1.3.3 术中检查诊断 术中发现以下任何1点即可以确诊：1）子宫骶骨韧带出现结节样改变或者增粗；2）卵巢包膜出现异常增厚，且表面粘连或者存在的不平，或者是在卵巢表面出现陈旧性、褐色出血斑块，卵巢体积变大，形成囊肿，对囊肿进行穿刺后出现巧克力样陈旧性血液流出；3）卵巢和阔韧带、子宫、乙状结肠或者盆侧壁等黏连紧密，子宫直肠陷凹变浅。

1.3.4 病理诊断标准 经病理切片后存在以下证据之一即可以确诊：1）子宫内膜间质；2）子宫内膜上皮、腺体；3）可发现含铁红素、红细胞、局部结缔组织增生，出现纤维素等组织内出血证据[17]。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术治疗方法 2组经临床观察后确定治疗方案为腹腔镜子宫内膜异位症术，手术执行者均为同一医疗团队。患者均在全身麻醉下实施手术，麻醉后以头低臀高位接受手术，在脐上1 cm行1 cm的横切口，经手术切口建立气腹，同时进入内窥镜。然后分别在左右下腹部髂前上棘与脐连线外上1/3无血管区置入套管针Trocar作为操作第二孔道，同时在耻骨联合与左髂前上棘连线附近无血管区置入套管针Trocar作为第三操作孔道。手术开始时首先观察盆腔内情况，例如是否存在黏连以及积液，卵巢和输卵管是否存在包裹或者黏连，子宫直肠腺凹是否出现了黏连封闭，然后在腹腔镜下观察腹膜、大网膜、肝脏、肠管以及盆腔壁表面，观察是否出现异位病灶，如果出现异位病灶，则对异位内膜的数目、大小、位置以及黏连程度等进行记录，同时应用子宫内膜异位症分期法进行分期。根据子宫内膜异位症的分期选择合适的手术方法。全部患者在手术过程中均在腹腔镜下进行双侧输卵管美蓝通液手术。手术结束前，使用生理盐水对盆腹腔进行冲洗，直到冲洗清澈为止，手术后在腹腔内放置防黏液，同时也在手术创面涂抹防黏液，避免术后出现盆腔黏连。术后给予静脉滴注抗炎药物，进行预防性抗感染治疗。

1.4.2 临床标本采集和处理 2组实施手术前3 d和术后3个月卵泡期分别采集空腹静脉血3～4 mL，然后将血液样本放置在普通血样试管中，试管上粘贴好患者个人信息，在标准状态下静止1 h后，3 000 r·min-1，20 min离心，之后将上清液放置在EP管中，并放置在2～8℃进行冷藏存放，采血24 h完成检测。

1.4.2.1 检测仪器和试剂 使用Access全自动微粒子化学发光免疫分析仪UniCel DxI800，黄体生成素、Access卵泡刺激素、贝克曼库尔特的雌二醇孕酮试剂盒，分别检测卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌2醇（E2）和孕酮（P）水平。

1.4.2.2 雌二醇和孕酮检验原理 雌二醇和孕酮检测目前一般采用化学发光免疫中竞争结合酶免法进行检测。孕酮检测的基本步骤：把测试的样本中添加孕酮碱性磷酸酶结合物、孕酮碱性磷酸结合物、兔抗孕酮抗体和包被着山羊抗兔捕获抗体的顺磁性微粒中，这个测试过程是让测试的样本中的运通碱性磷酸酶与孕酮结合物对一定数量的抗孕酮抗体上的结合位点进行络合获取，在这种情况下竞争抗原-抗体复合物和固相上捕获抗体的相互重组，在实验仪器中进行温育后，将这些结合在固相上的物质放在具有磁场中吸住，之后把没有被结合的物质进行冲洗下去。继续在反应管内放入化学发光底物，对反应中所产生的光进行检测。

1.4.2.3 黄体生成素、卵泡刺激素检验原理 黄体生成素基本步骤：把测试的样本中混合两种物质，即包被着山羊抗小鼠－小鼠抗h LH复合物的顺磁性微粒和含蛋白质的缓冲盐水。之后把没有被结合的物质进行冲洗下去。检测的过程中所储存的多点校准曲线分析数据。

1.4.3 药物应用方法 对照组术后不给予用药。观察组在术后3天口服丹黄祛瘀胶囊（吉林龙鑫药业有限公司），每天3次，每次4粒。在第1次月经来潮第1天给予3.75 μg醋酸亮丙瑞林注射液（国药准字H20090299，生产企业：上海丽珠制药有限公司），每4周1次，治疗疗程3～6个月。

1.5 观察指标

1.5.1 2组FSH、LH、E2和P水平 观察2组术前和术后3个月的FSH、LH、E2和P水平。

1.5.2 复发情况 子宫内膜异位症复发标准：1）经妇科检测过程中出现阳性消失后再次出现的情况；2）CA-125水平降低后再次升高到35 U·mL-1；3）症状缓解后3个月后再次出现，且可能出现加重；4）经B超检查后发现直径在2 cm以上的密度均匀低回声，边界不清晰，且内在出现散光点。同时出现1）、2）、3）或者1）、2）、4）者可诊断为复发。

1.5.3 术后妊娠情况 观察2组术后12个月妊娠成功率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0分析数据，计数资料以例（%）描述，计量资料以均数±标准差（±s）描述；计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后复发情况比较

见表1。

表1 2组术后复发情况比较（n = 50） 例（%）

2.2 2组术前3天和术后3个月FSH、LH、E2和P水平比较

见表2。

表2 2组术前3 d和术后3个月FSH、LH、E2和P水平比较（±s，n = 50）

表2 2组术前3 d和术后3个月FSH、LH、E2和P水平比较（±s，n = 50）

注：与对照组比较，# P＜0.05

组别 时间 FSH/（IU·L-1） LH/（IU·L-1） E2/（ng·L-1） P/（μg·L-1）观察组 术前3天 7.65±1.12 11.25±2.21 191.36±25.20 0.61±0.09术后3个月 4.22±0.16# 6.63±0.46# 96.64±8.26# 0.25±0.02#对照组 术前3天 7.62±1.21 11.68±3.02 192.68±46.25 0.62±0.05术后3个月 7.52±2.62 10.25±0.41 191.33±43.85 0.58±0.03

2.3 2组术后妊娠成功率比较

观察组术后妊娠成功率（56.0%，28/50）明显高于对照组（20%，10/50）（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 子宫内膜异位症治疗现状

目前临床治疗子宫内膜异位症主要以手术治疗为主，随着医疗技术的不断提升，腹腔镜已经成为临床治疗子宫内膜异位症的主要方法，具有手术切口小，安全性高的特点，患者接受度相对较高[18-20]。研究[21-22]显示，腹腔镜下子宫内膜异位术后短期效果较好，但是术后5年复发率达40%～50%。醋酸亮丙瑞林能够作用于垂体前叶，有抑制性激素水平的作用，同时促进子宫内膜的吸收、萎缩。但是长期应用醋酸亮丙瑞林可能会出现围绝经期症状，增加远期骨折风险，因此单独应用药物或者手术治疗不是理想的治疗方案。中医辨证施治子宫内膜异位症，通过不同的治疗方案获得了一定的治疗效果。

3.2 丹黄祛瘀胶囊在本病中的作用机制

中医学认为，子宫内膜异位症属于“不孕”“痛经”“崩漏”等范畴，病因为肝郁气滞、脾肾两虚以及寒凝血瘀。研究[23]认为，血瘀气虚为本病的病理基础，治疗应从活血化瘀、健脾补气和止痛散寒等方面进行治疗。丹黄祛瘀胶囊中黄芪、鸡血藤、党参养心健脾、补气固表、活血止痛，共为君药；莪术、土鳖虫、三棱、延胡索消痰散结、活血化瘀，共为臣药；当归、川楝子、全蝎散寒止痛、行气活血，共为佐药；败酱草、土茯苓、鱼腥草清热解毒、利湿、祛痰，共为使药。诸药合用，健脾补气、散寒止痛、活血化瘀、软坚散结。目前临床对于子宫内膜异位症的发病机理尚不清晰，有学者认为本病为免疫相关性慢性炎性浸润性疾病，其中IL-6是由巨噬细胞分泌，具有一定促炎能力和免疫调节能力；IL-8由单核巨噬细胞分泌，参与了子宫内膜异位症的发展，主要参与形式为促进了间质细胞增生。现代药理研究[24]指出，丹黄祛瘀胶囊中的莪术、丹参、黄芪可有效改善降低机体内炎性反应，同时还能够促进机体免疫力。也有相关报道指出，黄芪，鸡血藤，丹参有效降低子宫腺肌病模型小鼠的间质炎性浸润分级，以上药物均为丹黄祛瘀胶囊中的主要成分，对于子宫内膜异位症可以表现出抑制炎症发展的作用。

3.3 亮丙瑞林在本病中的作用机制

亮丙瑞林属于促性腺激素释放激动剂，能够对卵巢功能、垂体功能具有一定的抑制作用，且能够影响体内孕激素和雌激素的分泌。亮丙瑞林对于患者排卵功能产生的影响较小，既往研究[25-26]指出，服药2个月后，患者可能会出现暂时性闭经，且病灶也会变小以及坏死，较大的病灶也会逐渐萎缩，病灶数量和病灶体积会减少和减小，可有效改善子宫内膜异位症的临床症状。缓释制剂可以在未来1个月继续维持药物浓度，达到长效作用，抑制了促性腺激素的释放，因此，血清中的卵泡刺激激素水平出现降低，血清中的卵泡刺激素水平和黄体生成素水平降低，血清中的孕激素和雌激素水平下降[27-29]。本研究结果显示，术后3天和3个月观察组FSH、LH、E2和P水平明显低于对照组（P＜0.05），显示亮丙瑞林对于体内激素水平的良好控制效果。孕激素和雌激素水平下降后，机体就会产生药物性卵巢切除效果，进而使异位病灶缩小，达到缓解症状的作用。

3.4 丹黄祛瘀胶囊和亮丙瑞林的共同作用

丹黄祛瘀胶囊可明显缓解患者痛经症状，缩小内膜异位症的病灶。醋酸亮丙瑞林可以降低雌激素水平，缩小子病灶面积，同时能够改善病灶局部血液循环，促进术后局部病灶吸收，提升胚胎的容受性，停药以后排卵正常，满足患者的生育需求。本研究结果显示，观察组术后妊娠成功率明显高于对照组（P＜0.05），说明两种药物合用对子宫内膜异位症有良好控制效果。

综上所述，腹腔镜子宫内膜异位症术后采取丹黄祛瘀胶囊联合亮丙瑞林治疗方案，可有效预防子宫内膜异位症复发，提升术后妊娠成功率，值得临床应用和推广。