一体化IWF管路安全管理模式的构建与应用效果分析

张晓静,张会芝,李葆华

(1.北京大学第三医院 全科医学科综合内科，北京 100085；2.北京大学第三医院 医院感染管理处；3.北京大学第三医院 护理部)

非计划性拔管(unplanned extubation，UEX)是指导管意外脱落、患者未经医护人员同意自行拔管和医护人员操作不当所致的拔管[1]。2016年国家卫生计生委将插管患者非计划性拔管率作为护理敏感质量指标[2]。一旦发生UEX可能造成患者机体组织损伤，严重者可危及患者生命，同时增加医疗费用、延长住院天数，处理不当还可能引发医患矛盾，形成医疗纠纷[3]。因此，预防UEX问题已成为护理质量安全管理的核心工作[4]。随着近年来护理信息化的逐步推进，护理信息化平台在推进护理管理科学化，提高护理质量中发挥着越来越重要的作用。2018年护理部在前期数据调研、文献查证、科研实证等研究的基础上，逐步形成了信息化评估、预警标识和标准化固定(information evaluation-warning signs-standardized fixation,IWF)一体化的管路安全管理模式，通过3年的临床实践取得了良好的实施效果， 现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取北京市某三级甲等综合医院留置各类导管的患者为研究对象，以2016-2017年未开展IWF管路安全管理模式前发生UEX例数作为对照组，2018年全面实施一体化IWF管路安全管理模式后发生的UEX例数作为观察组。纳入标准：住院期间留置导管如包括导尿管、各类引流管、胃肠管、中心静脉导管、气管插管、气管切开套管等的患者。排除标准：住院期间未留置或仅留置外周静脉导管的患者。应用移动护理信息平台和HIS系统提取2016-2020年UEX总例数和各类导管留置日带管总数。

1.2 方法

1.2.1 建立IWF管路安全管理策略小组 护理部质控组与危重症管理专业组联合成立IWF管路安全管理策略小组，小组成员包括主任护师1名，副主任护师1名，主管护师16名，小组成员分工协作。质量控制组成员包括主管全院护理质控的副主任、1名具有8年护理部质控管理经验的质控护士长和负责质控检查的科护士长组成，负责前期UEX数据的分析和文献检索研发设计的UEX风险评估工具、制订“一体化IWF管路安全管理流程”和修订质控检查标准、通过护士长查夜和每月质量检查追踪全院管路安全管理策略的实施情况。危重症管理专业组成员由来自不同科室，且均是具有危重病护理5年以上经验的高年资主管护士或专科护士、护士长、科护士长组成，负责制作“导管固定规范图册”“各类导管标识图谱使用说明”和相关培训工作。

1.2.2 构建一体化的IWF管路安全管理模式

1.2.2.1 建立预防UEX评估系统(information evaluation) 依托无线局域网，在移动护士工作站上构建UEX信息化管理系统[5]，系统由患者一般资料、导管种类、护理评估项目、护理干预措施、相关要求和规定5个部分组成。应用自主研发设计的UEX风险评估工具[6]，筛查高风险人群，针对风险等级给予不同的护理措施。具体操作方法：(1)点选系统中相关量表的数据，判断患者情况。除全身肌力≤2级、Glasgow昏迷评分3～8分和Ramsay镇静5～6分的患者(系统默认UEX评估结果为0分)，其他留置导管的住院患者均需评估。(2)对非计划性拔管6个条目(28个子目录)：情绪、精神、神志状态和有无约束；舒适度；固定方式；健康宣教；年龄；既往拔管史等分别进行单项选择。(3)系统自动计算总分和风险等级，总分为0～20分；0～5分为低风险；6～7分为高风险；≥8分，为极高风险。总分≥6分时，设定为高危人群，需记录相关干预措施和健康教育的内容。(4)依据临床护理常规、专家访谈、文献查证以及医院近几年不良事件根因分析中的关键环节和数据分析结果等制定护理措施，统一由工程师导入系统后台。护士依据不同风险等级对患者实施不同的护理干预措施，措施层级递进，并筛选有针对性的护理措施导入护理记录。(5)根据留置导管的种类设定再评估的时机，如Ⅲ类导管评估，1次/d；Ⅱ类导管评估，1次/3 d；多条导管同时存在时，以最小评估频次为准。

1.2.2.2 建立预警标识(warning signs) 为方便临床护士对各类导管的观察和护理，在全院各病房统一使用醒目安全的管路标识区别不同导管。(1)导管标识的种类包括：引流管、膀胱冲洗、胃肠减压管、吸痰负压管、膀胱冲洗、气管插管、营养管以及尿袋、造瘘等共计19种。(2)根据导管种类设计不同颜色的导管标识：如胃肠管采用紫色系、导尿管采用棕色系、高危导管采用红色系等。(3)编制《各类导管标识图谱》使用说明，包括如何使用、使用条件、更换时间、粘贴部位，以及标识需标注的内容，如置管深度，置管时间等。按操作规范留置各类导管后，依据《各类导管标识图谱》使用说明选择粘贴不同的导管标识，并标注导管名称、留置时间等。如将胃管标识使用浅紫色标识，距离胃管末端10 cm处进行粘贴。(4)对UEX高风险人群，护理部制作统一的“预防脱管”床头标识，与患者诊断、护理级别等放在患者床头一体化标识框内，提醒患者和家属注意预防拔管，同时也提示医护人员，患者存在UEX风险隐患，必须加以关注。(5)将不同导管的规范效果图片与使用要求制作成彩页，进行全员培训和使用。培训的重点是对《各类导管标识图谱》使用说明的介绍，包括如何使用、使用条件、更换时间、粘贴部位，以及标识需标注的内容，如置管深度，置管时间等，彩页下发科室，方便临床参考学习。

1.2.2.3 明确标准化固定(standardized fixation)的方法 导管固定是预防UEX的关键，规范导管固定要求，做好培训工作至关重要。护理部明确规定导管固定方式需采用“高举平台法”有效固定，同时自行制作图文并茂的中心静脉、引流管、气管插管、导尿管等《导管固定规范图册》，其内容包括导管固定的步骤、胶布的选择和使用中的注意事项，发放到临床科室，方便护士查阅和培训使用。如胸腔、腹腔引流管，固定的步骤先将胶布剪裁成一段15 cm长，5 cm宽的形状，在一端剪成3等分，末端保留7～8 cm不剪开。再将胶带贴于皮肤上，三等分的左右两条胶带粘于皮肤上，中间那条胶带对导管进行螺旋式缠绕；如需加强固定可在对侧使用上述方法对导管进行再固定。同时通过“管路固定工作坊”针对上述具体操作进行实际演示培训。

1.2.3 制定IWF管路安全管理模式实施方案 护理部质控组-危重症管理专业组-全院各护理单元护士长的三级管理模式。工作方案包括：(1)应用甘特图设定管路安全一体化管理的进度表，包括计划、实施、检查和改善时间安排，保证工作落实；(2)循证资料收集和更新制定相应标准和流程；(3)组织业务培训；(4)修订护理质控检查标准，将其纳入护理质控检查；(5)每月召开质控反馈会，汇报培训、考核、新技术开展情况，提出存在问题，进行PDCA改进。各项护理干预措施培训全部完成后根据实施中出现的问题进行归纳汇总，最终形成“管路安全管理规定”和“一体化IWF管路安全管理模式流程图”，见图1。要求对所有留置导管的住院患者，护士均按管路护理方案实施导管管理，使护士操作有据可依。

图1 一体化IWF管路安全管理模式流程图

1.2.4 效果评价 本研究以IWF管路安全管理模式实施前后UEX发生率作为评价指标，选择2016-2017年(IWF开始前)与2018-2020年(IWF实施后)的住院患者UEX发生例次数和该周期内留置导管总日数比较UEX的发生率，即UEX发生率(‰)=(同期UEX发生例次数/统计周期内导管留置总日数)×1000‰[1]。住院患者UEX发生例次数，如同一患者某类导管多次发生UEX，则按频次计算拔管例数；统计周期内该导管留置总日数为该周期内各类导管每天带管病例数之和。

1.2.5 资料收集方法和质量控制 UEX发生例次由研究者从护理不良事件上报系统中调取，导管留置总日数从医嘱信息系统中调取(留置导管种类包括导尿管、各类引流管、胃肠管、中心静脉导管、气管插管、气管切开套管等)，所需数据经与护理部质控护士长双人核对无误后应用。同时，为保证措施的有效落实，对设定质量评价的标准，按PDCA的管理方法进行科学管理。

1.2.6 统计学处理 数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料采用例数，百分比表示,采用卡方检验进行比较，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 留置导管数量 管理模式实施后，住院患者留置导管总日数呈增加趋势，两组数据比较差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 IWF管路安全管理模式实施前后留置导管数量比较

2.2 非计划性拔管发生率 管理模式实施后，非计划性拔管发生率降低，两组数据比较差异具有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 IWF管路安全管理模式实施前后非计划性拔管发生率比较

3 讨论

3.1 一体化IWF管路安全管理模式能满足各类导管留置期间的护理需求 本研究结果显示：在IWF管路安全管理模式实施后，留置导管较实施前增多，差异有统计学意义。这与近年来作为三级甲等综合医院的整体医疗救治水平和病例平均技术难度的重要指标逐年提高，以及因治疗、手术、新技术的应用以及抢救等情况下，需要住院患者留置导管的种类和数量也越来越多有关。留置导管对于患者生命和维持健康具有重要意义，而留置导管期间的维护、预防UEX已成为护理质量管理的敏感指标之一[2]。管路安全包括管路的置入、固定、观察、维护、评估和拔管等，都是护理工作的范畴，而任何一个环节出现问题均可能造成UEX的发生。评估、固定和预警标识的使用，三者有机结合成一体化的IWF管路安全管理模式，经过3年的临床实践，有效降低UEX发生率，保证住院期间患者留置导管期间的安全，能满足各类导管留置期间的护理需求。此管理模式可以作为一种保证住院期间患者留置导管期间安全的长效管理模式，值得推广。

3.2 一体化IWF管路安全管理模式有效降低非计划性拔管的发生率 本研究结果显示,一体化IWF管路安全管理模式实施后，在留置导管日比例增加的情况下，UEX发生率较实施前明显降低(P<0.05)。有研究显示，综合护理管理措施[7]、预防UEX风险评估表[8]、管路固定图谱和操作手册的使用[9]和管路标识的使用可降低UEX的发生率。本研究从导管置入、规范留置导管的固定减少导管固定不良带来的相关并发症，提高了患者的舒适度[10]。使用不同颜色的标识标记导管填写相应的置入时间和深度等内容，便于临床护士对导管的观察和区分，使各种导管一目了然，避免多根导管并存时出现误操作；对高风险特殊导管给予红色醒目标识，以提示责任护士巡视病房更加有目的性。标识上置管深度的提示，便于护士观察留置的导管是否移位等。依托移动护理信息系统，从进行UEX风险评估筛选高风险人群，根据不同风险等级给予针对性的护理措施，同时导入电子化护理记录，一旦发生非计划性拔管，可以直接导入护理管理系统进入不良事件上报程序，管理流程无缝衔接，加之护理管理者重视、质量管理到位等是保证UEX降低的重要因素。

4 小结

以IWF管路安全管理模式为导向的管路安全管理，在借助移动护理信息系统、警示标识的使用，标准化的管路固定三位一体，管理流程无缝衔接，因其使用便捷、护士有据可依、从而依从性高，加之护理管理者重视、质量管理到位，从而有效降低了UEX的发生。在今后的护理工作中将进一步利用信息化提升护理数据提取的精准度，使管路安全管理更加科学化。