脑肿瘤患者术后误吸风险预测模型的构建

李好正，李梦媛，肖抒情，侯莹鸽，王松梅，赵亚杰，阎玲

(1.天津医科大学肿瘤医院 国家恶性肿瘤临床医学研究中心天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 护理部，天津 300060；2.北京大学 护理学院,北京 100191；3.天津中医药大学 研究生院，天津 301617)

手术是目前脑肿瘤最主要的治疗方式，但由于术中对大脑组织造成的损伤和牵拉、术后脑水肿、脑出血对神经的压迫以及镇静药物的使用，患者的误吸风险极大增加[1]。研究表明，脑肿瘤术后患者误吸发生率为10.45%[2]，术后误吸可导致患者出现呼吸困难、吸入性肺炎甚至死亡[3]。因此，在临床护理工作中应着重关注误吸高危患者并识别患者术后易引起误吸的因素。目前评估误吸的常用方法包括洼田饮水试验[4]、标准吞咽功能评估等[5]，但这些评估方法未能结合脑肿瘤的影响因素对患者的误吸风险进行综合评价。本研究通过分析脑肿瘤术后患者误吸的影响因素并初步构建误吸的列线图预测模型，旨在为脑肿瘤患者术后误吸的预测提供更科学、准确的评估工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年9月至2020年8月，便利抽样法选取天津市某肿瘤专科医院228例脑肿瘤术后患者为研究对象。纳入标准：(1)符合《世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类》[6]经头部CT或MRI确诊为颅内肿瘤患者；(2)年龄≥18岁；(3)拟行开颅手术治疗者；(4)神志清楚且无认知障碍。排除标准：(1)患有帕金森病、口腔肿瘤、食管肿瘤等影响吞咽功能疾病的患者；(2)伴脑血管病变或脑内外伤、手术史或重要脏器器质性病变的患者。所有研究对象均知悉本研究目的及意义，并自愿参与本研究。本研究已通过天津医科大学肿瘤医院伦理委员会批准(bc2019088)。样本量的确定，样本量计算公式如下[7]：

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料 通过医院电子病历系统收集患者的临床信息，包括姓名、性别、年龄、肿瘤位置、手术时间、吸烟史、误吸史等信息。

1.2.1.2 误吸风险筛查表 采用课题组自行研究设计的误吸风险筛查表[2]，筛查表中包括意识状态、吞咽功能、自主咳嗽、呕吐、镇静药物、进食方式等条目。(1)意识状态采用格拉斯哥评分(Glasgow coma scale,GCS)[7]：评估内容包括睁眼反应、语言反应和肢体运动3个维度，总分为3～15分，15分表示意识清醒，13～14分表示轻度昏迷，9～12分表示中度昏迷，3～8分表示重度昏迷。(2)吞咽功能采用洼田饮水试验：具体为,患者行端坐位饮水30 ml，同时观察其饮水情况；1级为1次顺利将水咽下；2级为分2次以上咽下并不发生呛咳；3级为1次咽下并有呛咳；4级为分2次以上咽下并有呛咳；5级为频繁呛咳，不能全部咽下。(3)自主咳嗽：观察患者的自主咳嗽情况，分为正常、减退和消失；正常为咳嗽声音清脆响亮，减弱为咳嗽声音小而弱，消失为无法自主咳嗽。(4)进食方式：分为经口进食、经鼻肠管进食、经鼻胃管进食。(5)本研究误吸的判断标准为：采集患者的呼吸道分泌物，检测呼吸道分泌物中胃蛋白酶 A的浓度，当呼吸道分泌物中胃蛋白酶 A>25 ng/ml时可诊断为误吸；当呼吸道分泌物中胃蛋白酶 A>200 ng/ml 时,可诊断为大量误吸[8]。

1.2.2 资料收集 由课题组集中对研究者和一名神经外科专业护士进行统一培训，熟练掌握误吸判断及资料评估方法。收集内容包括GCS评分、洼田饮水实验、咽反射、自主咳嗽、呕吐、进食方式、人工气道、卧位、肢体活动障碍、呼吸道分泌物，以上每个指标均收集4次，具体收集时间为患者术后第1、3、5、7 d的8：00。术后每 3 d评估1次患者是否发生误吸，直至患者出院。发生误吸的患者列入误吸组，数据采用发生误吸的前一次结果；未发生误吸的患者列入非误吸组，数据采用综合结果最不佳的1次结果，以上数据均在患者住院期间收集。资料由课题组成员双人录入。

2 结果

2.1 脑肿瘤患者术后误吸的单因素分析 误吸组和非误吸组患者的年龄、肿瘤位置、误吸史、咽反射、自主咳嗽、肠内营养、人工气道、镇静、肢体活动障碍、手术时间、GCS评分、洼田饮水实验、对于是否发生误吸的影响差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 脑肿瘤患者术后误吸单因素分析[N=228,n(%)]

续表1

2.2 脑肿瘤患者术后误吸的多因素分析 将单因素分析结果中差异有统计学意义的12个变量作为自变量，是否发生误吸作为因变量，采用向前法逐步进行Logistic 回归分析。结果显示:年龄、手术时间、GCS评分、洼田饮水实验、误吸史和自主咳嗽是误吸的影响因素。结果见表3。本研究最终构建的Logistic回归模型为：ln[P/(1-P)]=-12.285+1.346×年龄+1.295×手术时间+1.837× GCS评分+2.516×洼田饮水实验+2.805×误吸史+2.957×自主咳嗽，将上述影响因素作为自变量构建脑肿瘤患者术后误吸风险预测模型。

表3 脑肿瘤患者术后误吸的多因素分析

2.3 脑肿瘤患者术后误吸列线图风险预测模型的构建 将筛选出的独立危险因素作为预测因子，“是否发生误吸”作为因变量，各危险因素对应的回归系数作为该因素对误吸发生的影响权重，建立列线图预测模型。见图1。该模型ROC曲线下面积(area under curve,AUC)为0.9656，灵敏度为87.5%，特异度为94.61%(95%CI:0.938～0.993，P<0.05)，H-L拟合优度检验χ2=3.757(P=0.44)。

图1 脑肿瘤患者术后误吸风险列线图模型

3 讨论

3.1 脑肿瘤患者术后误吸的相关危险因素分析

3.1.1 年龄 本研究结果显示，相较于低年龄组，高年龄组的误吸发生率更高，该结果与夏文兰等[9]研究结果一致，原因在于老年患者吞咽反射和身体机能发生退行性变化，导致控制进食的肌肉和神经失去控制，所以易发生误吸[10]。

3.1.2 手术时间 手术时间越长，误吸发生率也越高。原因在于术中长时间对脑组织的牵拉和损伤，术后会对舌咽神经和迷走神造成不同程度的压迫，引发吞咽功能障碍和饮水呛咳[11]，同时术中麻醉药物、机械通气、气管插管作用的时间越长，呼吸道潴留物以及胃内容物反流导致误吸的发生率进一步加大[12]。因此，提示医务人员应多关注高龄、手术时间长的患者，及时关注其病情变化，尽早实施干预措施，以预防误吸的发生。

3.1.3 GCS评分、洼田饮水实验 结果显示，GCS评分及洼田饮水实验结果异常时，患者容易发生误吸。当患者GCS评分较低时，会出现不同程度的意识障碍和球麻痹，导致其胃排空延迟和肠蠕动减慢，引发食物反流加重误吸[13]。洼田饮水试验是筛查患者吞咽障碍及误吸最常见的方式之一[4]。当患者结果评分为Ⅲ～Ⅴ级时，即判定患者吞咽功能障碍，具有误吸风险[14]。 因此，提示医务工作者对GCS评分和洼田饮水实验结果较差的患者给予重视，分析其原因给予相应的干预措施。

3.1.4 自主咳嗽、误吸史 结果显示，当自主咳嗽减弱或消失，患者清理呼吸道分泌物的能力也随之降低，导致分泌物大量聚集在呼吸道而无法及时清理时，极易引发误吸[15]。另外，有误吸史的患者更易发生误吸[16]。因此，提示医务工作者针对自主咳嗽减弱或消失的患者，及时清理呼吸道分泌物和呕吐物，针对存在误吸史的患者多予以关注，避免再次误吸。

3.1.5 人工呼吸道、颅神经保护水平 研究[17]显示，人工呼吸道的建立时间与误吸风险的发生有关；但本研究中仅有11例患者建立人工呼吸道患者，其中9例发生误吸，因此在筛选纳入模型的变量时可能因为样本量太小导致模型稳定性不佳，因此未纳入多因素分析。颅神经的保护水平是患者术后误吸的重要危险因素[18]，当前研究中并未涉及，在接下来的工作中将继续研究方案，加强医生护士的合作，增加颅神经的保护水平相关的危险因素评估指标。

3.2 脑肿瘤患者术后误吸风险模型的预测效能分析 脑肿瘤患者术后病情复杂，变化快，由误吸导致的死亡率高达65%[19]。因此，对误吸高危风险患者的识别是预防患者误吸最重要的环节。因此，构建脑肿瘤术后患者的误吸风险预测模型具有重要意义。模型的预测性能通过区分度和校准度来评估。研究[20]显示，风险预测模型的AUC>0.75,即预测模型区分能力程度及鉴别效度良好。本研究构建的脑肿瘤术后患者误吸风险预测模型AUC为0.9656，说明该模型具有良好的区分能力。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示，χ2=3.757(P=0.44),说明预测模型具有较好的校准能力[21]。

3.3 局限性和护理临床的应用 由于本研究将胃蛋白酶A的浓度作为误吸的诊断标准，是否误吸的判断均为事后检测结果，未对误吸发生的时机进行统计，因此在日后的研究中还需进一步完善研究计划，统计显性误吸发生前患者的活动特点，为误吸风险研究提供更科学的参考价值。本研究仅使用误吸风险列线图进行了小样本的应用，未对列线图预测模型进行外部验证且样本量偏少，还需进一步丰富研究数据以验证模型预测结果。