军事护理敏感质量指标体系的构建

马燕兰，钟志航，冯志英，王建荣，皮红英，马慧，任昊远，程艳爽，黄静

(1.解放军总医院 卫勤训练中心，北京 100853；2.解放军总医院 研究生院；3.解放军总医院 护理部；4.解放军总医院 第一医学中心)

和平时期，军队医院作为军队伤病员门诊和住院治疗的机构，其护理质量直接影响部队官兵身心健康；战争时期，军队医院作为大批量伤员医疗救治体系的主阵地，优质的护理质量可以减少或避免非战斗性减员，维持和巩固军队战斗力[1]。研究[2]表明，使用评价指标是监测护理质量、促进护理质量改进的有效方法。护理敏感质量指标[3]是为了量化护理服务、客观评价护理质量而产生的一种新的护理质量评价方式，是评价患者护理质量的关键因素[4]。本研究通过构建军事护理敏感质量指标体系，为科学、准确地反映军事特色的护理质量提供依据，提高为军服务质量和护理卫勤保障能力。

1 方法

1.1 组建研究小组 为保证研究顺利进行，成立由高级职称护理管理者4人、卫勤管理者1人、卫勤教育者1人和护理专业研究生3人组成的研究小组，负责制定研究方向和研究内容，进行资料收集、问卷拟制、结果分析等。

1.2 初拟指标体系

1.2.1 文献研究 本研究通过中英文数据库和指南网站进行检索，检索时限为建库至2020年1月31日公开发表在国内外期刊上的文献。文献纳入标准：(1)与军事护理或护理敏感质量指标相关的文献；(2)公开发表的中、英文文献。排除标准：(1)重复发表以及无法获取全文的文献；(2)数据不完整或数据无法使用的文献。最终获得高度相关文献19篇、4份文件、1份指南。从中初步总结了包括为军服务、军事训练等在内的86个具有军事特色的护理质量指标。

1.2.2 现况调研 结合文献查阅结果，研究小组设计并经卫勤专家审定，制定了“军事护理质量指标应用情况调查问卷”，通过全军护理专业委员会选取各类别医院进行调查，由护理部主任向参加过卫勤任务的护士长发放问卷，共收回44所医院156份问卷[5]，调研总结了30项军事护理质量指标，包括护士心理素质合格率、任务响应时间等。

1.2.3 焦点小组会议 为对指标进一步凝练，在文献研究和现况调研基础上进行了两轮焦点小组会议。会议专家为不同军种三级甲等医院及军医大学附属医院的护理管理和卫勤教育专家。第1次会议专家9名；第2次会议专家10名，其中6名参加了两次会议。会议主题主要为：(1)军事质量评价中最关键、对军事护理结局影响最大的指标有哪些？(2)本研究初步整理了现有的军事护理质量指标，这些指标应如何归类？(3)研究拟定的军事护理敏感质量指标名称能否准确反映指标涵义？哪些需要修改？还有哪些补充？小组成员讨论分析会议结果，根据专家意见初步拟定了3个维度，16项军事护理敏感质量指标框架。

1.3 基于德尔菲法确立指标体系

1.3.1 专家纳入标准 按德尔菲专家遴选原则[6]，专家纳入标准：(1)护理管理、临床护理、卫勤管理领域专家；(2)具有本科及以上学历，副高及以上职称；(3)从事相关领域工作10年及以上；(4)对研究有一定的积极性，并愿意参加专家咨询，以确保在研究期间至少完成两轮专家咨询。

1.3.2 问卷的发放与回收 研究小组根据初拟指标内容制定了专家咨询问卷，由3个部分组成。第一部分为填表说明，介绍背景、目的、填表要求；第二部分为问卷正文，即初步拟定的3个维度，16项军事护理敏感质量指标，请专家对其重要性进行评定，对指标的名称、定义、意义、计算公式、采集方法进行修正；第三部分为专家资料，包括专家基本信息、熟悉程度和判断依据。问卷以电子邮件形式发给专家，并通过微信、电话进行沟通和联系。

1.3.3 指标筛选标准 根据德尔菲法[7]，通过指标重要性评分、变异系数(coefficient of variation，CV)及专家文字性意见3项判断标准来筛选指标，保留重要性赋值均数>3.5且CV<0.25的指标。

2 结果

2.1 专家一般资料 本研究专家甄选来自东、西、南、北、中五个战区总医院以及海、陆、空、武警等不同职能任务的军队医院共24名专家，其中卫勤教育专家6名、军事医学专家1名、护理管理专家17名；均为副高及以上职称；年龄36～58岁，平均(48.0±5.2)岁；工作年限13～42年，平均(28.9±7.1)年。

2.2 专家积极性、权威性、协调性 3轮问卷有效回收率均为100%。专家具有较高的积极性。专家咨询的权威系数(Cr)为0.91，超过0.80，专家权威性较高。协调系数(Kendall’s W)值为0.125～0.249，P<0.001，说明专家意见具有较高协调性。

2.3 专家意见及其采纳情况 3轮专家咨询中，分别收到专家意见74条、21条和9条，显示专家意见逐渐趋于一致;专家对指标体系的维度设置没有异议，对其内涵进行了界定和补充，予以采纳。对初步设置的16项指标基本认同。(1)第1轮咨询中，有6位专家认为“卫勤任务比重”的总量难以获得，指标的可行性不强，且CV>0.25，予以删除；有专家建议增加“武器伤护理知识掌握率”，采纳意见增加了“新质武器伤护理知识掌握率”。(2)第2轮咨询中根据专家建议，增加了“下部队护理服务负荷率”指标。同时结合专家意见修改完善了各项指标的表述、定义、意义陈述、计算公式的精准表达等具体内容。(3)在第3轮专家咨询中，3个维度重要性赋值都为5.00，CV均为0.00；17项指标条目重要性、计算公式合理性、指标采集方法可行性，详见表1。17项指标均符合纳入标准，最终确定军事护理敏感质量指标体系包括3个维度及17项指标，见表1。

表1 第3轮专家咨询结果

3 讨论

3.1 指标体系体现军事护理特色 本研究在制定指标体系时，始终坚持从军队医院建设的宗旨和使命任务出发，根据“姓军为兵，保障打赢”的宗旨，建立由为军服务、卫勤准备、卫勤行动等3个维度构成的军事护理敏感质量指标体系。提高护理人员的军事素质、心理素质、战创伤救护能力是军队医院护理质量建设的重要内容，本指标体系设置的各项考核达标率，从护理队伍的结构及护士的军事素质、心理素质和专业技能等方面做好充分准备，以保障在面对各种卫勤任务时有丰富的经验和过硬的本领进行处置，提高救治护理成效。

救护过程中一二级护理不良事件发生率、护理人员减员率分别反映了护理结局与护理战斗力水平，是打赢与否的体现。总之，该指标体系充分体现军队医院护理工作特色，与美军护理结果指标数据库[8]以及广泛应用于欧美军队的“护理人员战备评估与部署能力指数”[9]中所注重的护理能力、卫勤技能、生存/适应能力、身体心理素质等方面相一致，因而可为新形势下军队医院军事护理质量评价提供科学评价工具，有利于促进军队医院护理质量建设。

3.2 指标研制过程科学 在指标的研制过程中，为从理论和实际中完善军事护理质量指标设置，通过文献调研、实践调查和专家焦点小组会议方式，构建了军事护理敏感质量指标3个维度，并初步拟定军事护理敏感质量指标体系，最后通过3轮德尔菲专家咨询，确定指标体系。3轮专家咨询问卷回收率均为100%，Cr≥0.91，Kendall’sW值为0.125～0.249，P<0.001,各指标CV均<0.25，专家积极性高，权威性高，协调性好，符合专家咨询的研究要求。指标的取舍严格遵照德尔菲法相关原则要求，通过指标重要性评分、变异系数及专家文字性意见综合筛选指标，保留重要性赋值均数>3.5且CV<0.25的指标[6-7]，最终形成了包括3个维度及17项指标的军事护理敏感质量指标体系。

3.3 后续研究及应用建议 本研究构建了军事护理敏感质量指标体系，但由于此方面可参考的研究资料较少，不同医院的职能任务不同，指标设置的全面性及针对性有待进一步论证；同时，由于卫勤行动的多样性，其评价指标的合理性尚待探索。指标形成后需实践应用并验证，本课题已经结合医院护理管理系统开发的相应的信息采集系统，在后期将根据指标数据的采集方法进行实践应用，并通过制定各指标的监测原则、指标的标准值等，使指标的监测应用进入实践,落到实处，切实发挥敏感指标评价和指导质量持续改进的作用，促使军队医院通过军事护理质量的提升来巩固军事护理核心保障能力。