胆胰疾病患者内镜下逆行胆胰管造影术术前胃潴留风险的预测研究

2022-08-15陈萃陈丽珊刘晓岚付亭亭钱琳方佩颖叶志霞

军事护理 2022年8期

陈萃，陈丽珊，刘晓岚，付亭亭，钱琳，方佩颖，叶志霞

(1.海军军医大学第三附属医院消化内科，上海 201805；2.海军军医大学第三附属医院护理部)

内镜下逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是治疗胆胰疾病的主要手段之一。在ERCP术前，患者需常规禁食水，使胃、十二指肠排空食物，以预防术中呕吐导致误吸，且可使内镜视野清晰，便于ERCP治疗操作[1]。但临床上约有3%～6%的患者在术前即使已遵守禁食水要求，在ERCP术中仍发现胃内有大量食物潴留，导致治疗无法进行[2]。胃潴留(gastric retention，GR)，是指胃内容物不能及时排空；若呕吐4 h之前摄入的食物，或空腹8 h后胃内残留量>200 ml者，即提示胃潴留存在[3]。本研究使用胃轻瘫主要症状指数(gastroparesis cardinal symptom index，GCSI)量表，结合胆胰疾病患者胃潴留相关危险因素调查问卷，在ERCP术前对患者进行评估，预测其发生胃潴留风险，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年1-12月，便利抽样法选取上海市某三级甲等医院消化内科拟行ERCP治疗的胆胰疾病患者为研究对象。入选标准：(1)年龄18～75岁；(2)愿意参加本研究。排除标准：(1)行急诊ERCP治疗者；(2)精神、意识、思维能力等不能配合本研究者；(3)ERCP治疗因故取消者。共入组患者421例，其中男239例(56.8%)、女182例(43.2%)；年龄23～75岁，平均(61.22±10.68)岁；胆胰恶性肿瘤165例(39.2%)、胆管结石153例(36.3%)、胆管良性狭窄66例(15.7%)、外科术后胆漏37例(8.8%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情况调查表：自行设计，内容包括住院号、姓名、性别、年龄、身高、体重、诊断、合并疾病等。(2)GCSI量表：由Revicki等[4]研发，采用徐泽[5]汉化的GCSI量表。该量表由恶心、干呕、呕吐、胃胀、饭量减少、餐后饱胀感、食欲差、腹胀、胃部腹部明显隆起9项症状组成，由评估者询问患者近2周内的主观感受。采用Likert 6级评分，“从没有”计为0分到“非常严重”计为5分。总分为0～45分；评分≥21分判定患者存在胃潴留风险。该量表Cronbach’s ɑ系数为0.84。(3)胃潴留相关危险因素调查表：根据国内外文献报道及本课题前期研究[2]自行编制，内容包括消化道梗阻、糖尿病、黄疸、胃肠手术史、阿片类药物使用、低钾血症、低钠血症等。

1.2.2 胃潴留判断方法及标准 ERCP术中，医师操作十二指肠镜进入胃腔后，在内镜视野中观察是否有残留胃内容物，根据是否影响ERCP操作继续进行将胃潴留分为轻度及重度。(轻度：部分影响视野，ERCP操作可进行；重度：严重影响视野，ERCP操作必须立即中止)。

1.2.3 资料收集方法及过程在ERCP术前1～2 d，由经过统一培训的研究者对421例入组对象进行调查与评估。由内镜医师在ERCP术中通过内镜观察诊断是否有胃潴留。

1.2.4 统计学处理采用SPSS 21.0软件进行分析。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验； GCSI量表预测最佳临界值、合并胃潴留危险因素情况与胃潴留实际发生情况进行相关分析， GCSI量表最佳临界值及危险因素对胃潴留的预测效度采用灵敏度、特异度、相对危险度及受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线下面积分析。

2 结果

2.1 胆胰疾病患者ERCP术前胃潴留发生情况本研究共纳入胆胰疾病患者421例，ERCP术中发现有胃潴留者24例，发生率为5.70%，其中轻度13例(3.09%)，GCSI评分22～35分；在密切监护下，行ERCP治疗成功。重度11例(2.61%)，GCSI评分25～41分；均立即中止操作，予留置胃管，行胃肠减压1～3 d后，有6例患者行ERCP操作成功，2例患者置入空肠营养管，2例患者置入十二指肠金属支架，1例置入十二指肠金属支架及PTCD管。

2.2 不同特征胆胰疾病患者的GCSI量表评分比较胃潴留组与无胃潴留组患者临床资料显示，两组患者在性别、诊断、合并黄疸、阿片类药物使用、低血钾、低血钠、消化道梗阻，GCSI量表评分比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 胃潴留与无胃潴留患者的GCSI量表评分比较

续表1

2.3 胆胰疾病患者ERCP术前胃潴留发生风险的多因素分析将两组患者一般情况及危险因素比较中具有统计学意义的7项指标进行Logistics多因素回归分析；结果显示，性别(女性)、诊断(胆胰恶性肿瘤)、消化道梗阻为患者发生胃潴留的独立危险因素，见表2。

表2 胆胰疾病患者ERCP术前胃潴留发生风险的多因素分析

2.4 GCSI量表最佳临界值及危险因素预测效果分析采用ROC曲线分析，胆胰疾病患者发生胃潴留GCSI量表最佳临界值为25分(原始标准分为21分)，其预测灵敏度、特异度分别为87.5%、91.4%；胆胰疾病患者合并3项独立危险因素，其预测胃潴留发生的灵敏度、特异度分别为83.3%、77.1%。采用Pearson相关分析，GCSI量表最佳临界值及合并3项独立危险因素与胆胰疾病患者胃潴留发生均成正相关(r=0.862、r=0.841，均P<0.001)。根据GCSI量表最佳临界值评分及合并3项独立危险因素评估胆胰疾病患者发生胃潴留的可能性，采用危险度进行分析，其发生胃潴留的相对危险度分别增加18.262、15.389倍，见表3。

表3 GCSI量表最佳临界值及合并3项独立危险因素评估胆胰疾病患者发生胃潴留的危险性分析

根据GCSI量表最佳临界值及合并3项独立危险因素及对胆胰疾病患者发生胃潴留的预测效度采用ROC曲线进行分析，ROC曲线下面积分别为0.979、0.916，见图1。

图1 GCSI量表最佳临界值及合并3项独立危险因素对发生胃潴留的预测效度ROC曲线图

3 讨论

3.1 胆胰疾病患者胃潴留发生现状本研究结果显示，有5.70%(24/421)的胆胰疾病患者发生胃潴留，结果高于一项针对胆胰疾病患者大样本回顾性调查研究[2]，其发生率为3.34%(206/6165)，可能是由于本研究为前瞻性研究，且入组患者诊断为胆胰恶性肿瘤比例较高(39.19%)有关。胃潴留的病因复杂多样，总体可分为梗阻性和功能性两种。其中因胃肠道器质性梗阻导致食物排出受阻是其最直接的原因，本组患者中8例(33.33%)因消化道梗阻导致胃潴留；另一方面，胃蠕动功能障碍、胃动力不足等胃功能性原因也可导致胃潴留发生，本组有16例(66.67%)患者在内镜检查中诊断无消化道梗阻。据相关研究[6]显示，胆胰疾病患者常因存在胆汁排出、代谢异常导致消化系统功能受影响，从而导致胃潴留发生。

3.2 胆胰疾病患者胃潴留发生的危险因素本研究结果显示，女性、胆胰恶性肿瘤、消化道梗阻是胆胰疾病患者胃潴留发生的独立危险因素。美国的一项社区流行病调查[7]显示，胃潴留的患病率女性约为37.8/10万，男性约为9.6/10万，提示在普通人群中女性的胃潴留发生率高于男性。而在部分高危人群如糖尿病胃轻瘫、胃癌术后、重症急性胰腺炎患者中，研究[8-10]显示，女性患者胃潴留发生率均高于男性患者。本研究与此类研究结果一致，女性胃潴留发生率高可能与雌激素水平、焦虑、抑郁心理状态等影响胃运动有关[10-11]。此外，胆胰恶性肿瘤患者亦是胃潴留发生的独立危险因素，除因肿瘤侵犯导致消化道梗阻的直接原因外，胆胰恶性肿瘤患者常存在严重黄疸、电解质紊乱、因疼痛而较多使用阿片类止痛药物等情况，均可能导致胃蠕动功能障碍、胃排空延迟[2,12]。

3.3 GCSI量表预测胆胰疾病患者发生胃潴留的优势目前，国内外用于监测胃排空状态的方法主要有：核素显像技术、呼气试验、胶囊内镜、超声和MRI等[13]。其中核素显像技术检测胃排空速率，是目前公认测定胃排空功能的“金标准”。但上述检查设备、技术、成本要求均较高、检查时间较长，且分别有适用人群的局限性，限制了在临床的普遍开展。因胃排空延迟(胃潴留)与上消化道症状(胃部不适、消化不良症状)有显著关系[14]。Revicki等[4]基于医学文献、临床医师访谈等发明了基于症状评估的GCSI量表。国内外已有多项研究[5,15-16]使用GCSI量表对功能性消化不良、糖尿病胃轻瘫等患者进行胃潴留严重程度评估及治疗效果评价。本研究使用危险因素与GCSI量表分别对胆胰疾病患者胃潴留发生情况进行预测。结果显示，GCSI量表预测胆胰疾病患者发生胃潴留的最佳临界值为25分；高于量表原始预测值21分，其预测灵敏度、特异度分别为87.5%、91.4%，ROC曲线下面积为0.979。考虑胆胰疾病患者本身因黄疸、消化功能紊乱等，恶心、呕吐、胃胀、食欲差等症状较为明显；另外，部分患者合并肝硬化、重度营养不良等情况，腹水产生亦可导致腹胀症状，影响患者主观症状，从而影响量表评分判定。另一方面，3项独立危险因素预测胃潴留的灵敏度、特异度分别为83.3%、77.1%，ROC曲线下面积为0.916。本研究结果表明，GCSI量表预测胆胰疾病患者发生胃潴留的准确度较高，且在临床应用方便、简捷。

3.4 胆胰疾病患者ERCP术前胃潴留评估与处理要点本研究显示，在ERCP术前准备中，需关注女性、诊断为胆胰恶性肿瘤、合并消化道梗阻、GCSI量表评分≥25分的患者，建议此类患者可提前在术前2～3 d内给予流质饮食或适当延长禁食时间，以利于胃排空。另还需重点关注近期发生过呕吐的患者，本组11例严重胃潴留患者(GCSI评分均≥30分)，9例患者术前3 d内均发生过呕吐，建议此类患者在术前准备中可予胃肠减压处理。