四神丸汤剂加减治疗小儿脾肾阳虚型泄泻30例临床观察

林青青

福建省泉州市中医院,福建 泉州 362000

小儿腹泻为儿科多发病，临床以便次增多、粪质稀薄或稀如水样为主要表现，可伴见食欲不振、面色萎黄等兼症，又被称作“泄泻”，在2岁以下的儿童群体中具有较高的发病率[1]。该病常因伤于乳食、外邪袭扰或脾肾阳气亏虚等，使得肠道泌别清浊功能失常，内容物混杂而下。腹泻若急性发作，多为感染导致，临床常规予补液纠正酸碱平衡及电解质紊乱后常可减轻；但仍有部分患儿易转为迁延性、慢性腹泻而反复不愈，不但给患儿家庭带来困扰，还会导致营养不良、发育迟缓等弊病[2]。这部分慢性腹泻患儿的中医主要证型常以脾虚泻以及脾肾阳虚泻两种为主。笔者在临床上对于脾肾阳虚型泄泻患儿，应用四神丸汤剂加减进行治疗，取得满意的临床效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 根据随机数字表法，将2020年1月至2020年12月间经泉州市中医院儿科门诊治疗年龄处于6个月至5岁之间的61例脾肾阳虚型泄泻患儿分为对照组(30例)和观察组(31例)。对照组中男14例、女16例；年龄6～59月，平均年龄(19.63±15.99)月；病程14～31天，平均病程(21.20±5.10)天。观察组中男16例、女15例；年龄6～60月，平均年龄(18.81±16.05)月；病程14～32天，平均病程(21.55±5.38)天。两组一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。见表1。我院医学伦理委员会对本研究进行审核并批准通过。

表1 两组一般资料情况表

1.2 诊断标准 西医诊断标准系综合参考《小儿腹泻病的诊断和治疗》[3]及《诸福棠实用儿科学》[4]的基础上制定。腹泻的诊断依据：①大便性状改变，表现为溏便甚或水样便、黏液便甚或脓血便等。②大便次数的增加，每日3次及以上。其中，第一条为必备条件，第二条为补充条件。

中医证候的诊断标准系综合参考《中医儿科学》[5]和《小儿泄泻中医诊疗指南》[6]小儿泄泻病证分型中脾肾阳虚型的辨证标准制定。包括：①主症：粪质稀清冷色淡而臭秽不甚或无臭、完谷不化甚者久泻不止。②兼症：面白无华、精神萎靡或昏睡露睛、肢冷形寒、小便清长、甚者脱肛。③舌脉：舌淡苔白而脉细弱，指纹诊亦表现为色淡。所有证型中主症必备，另表现有兼症3项及以上者，再结合舌脉指纹，辨证即可成立。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合西医诊断标准。②符合中医小儿泄泻脾肾阳虚型的辨证标准。③年龄在6个月至5岁。④家长或监护人同意受试。排除标准：①与上述纳入标准不相符的患儿。②合并有严重的原发疾病，如心、脑、肝、肾、造血系统等疾患以及患有精神系统疾病的患儿。③正在进行其他药物试验研究患儿。中止标准：①患儿出现不良反应。②违背研究方案，依从性差。③患儿失访，包括主动退出临床研究。

1.4 方法 对照组予蒙脱石散(湖南华纳大药厂股份有限公司生产，国药准字H20093089，规格：3 g/袋)，年龄<1岁，每日3次，每次1/3袋；1～5岁，每日3次，每次1/2袋。观察组予四神丸汤剂加减(“全成分”中药配方颗粒处方由北京康仁堂调剂)，不与其他治疗方法联用。方药组成：盐补骨脂(批号：21004315)3～6 g，吴茱萸(批号：21009311)3～6 g，煨肉豆蔻(批号：19037251)3～6 g，诃子(批号：20007981)3～4.5 g，炒茯苓(批号：21026161)6～12 g，炒白术(批号：21021851)3～6 g，姜厚朴(批号：20044011)3～5 g，炙甘草(批号：21011951)1～3 g。临床治疗中应随证加减，湿盛患儿可加炒苍术(批号：21010611)3～6 g、炒薏仁(批号：21017811)6～12 g、白扁豆(批号：20042151)6～9 g；夹滞患儿可加神曲(批号：21014951)6～9 g、山楂(批号：20043811)6～9 g，便中带血患儿可加地榆炭(批号：20029662)3～6 g、槐花(批号：20005921)3～6 g；脱肛者患儿可加升麻(批号：21016621)3～6 g、炙黄芪(批号：21009681)3～6 g。上方颗粒剂以开水50 mL冲泡，早晚温服，日1剂。患儿一个治疗周期为5天，两组疗程保持一致。

1.5 观察指标 ①治疗总有效率；②患儿治疗前后的症状评分：评分标准按《小儿泄泻中医诊疗指南》[6 ]中的诊断标准为参照条件，以无、轻、中、重四种程度进行主症评分，分别对应0、2、4、6分；兼症亦按无、轻、中、重四种程度评分，计分对应为0、1、2、3分，总分共36分。舌、脉、指纹不计分，仅作为辨证论治依据。详见表2。

表2 基于中医证候的症状体征分级量化标准

1.6 疗效判定 综合《腹泻病疗效判断标准的补充建议》[7]与《中医病症诊断疗效标准》[8]制定。显效：粪质及便次在治疗5天内恢复正常。有效：粪质及便次在治疗5天时出现明显好转，同时全身症状亦发生明显改善。无效：粪质、便次及全身症状经治疗5天时无恢复甚或恶化。总有效率= (显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 治疗前后症状体征评分比较 治疗前症状评分差异比较两组之间无统计学意义(P>0.05)。治疗周期完成后症状评分，对照组较观察组为高，差异具统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组症状体征评分比较 (分，

2.2 临床疗效比较 治疗后，对照组总有效率为50%，观察组总有效率为87.1%，观察组总有效率明显高于对照组，差异具统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组临床疗效比较 [例]

3 讨论

西医学将小儿持续腹泻，时间超过2周称为持续性腹泻，其中若周期在2周至2个月之间为迁延性腹泻，周期>2个月为慢性腹泻[9]。因为发病时间长，虽经过如蒙脱石散(肠粘膜保护剂)、益生菌(微生态制剂)、锌剂、消旋卡多曲等多方面、多药物治疗，仍存在疗效不佳[10]，更有甚者进食后即见腹泻等情况。不仅影响患儿正常生活，还会造成患儿营养不良，影响患儿的生长发育；甚至有患儿胃粘膜出现萎缩，杀菌屏障作用明显减弱，肠粘膜变薄，有效吸收面积不足，肠道内缺乏消化酶，进一步出现渗透性腹泻，形成恶性循环[11-12]。蒙脱石散作为一种可吸附病原微生物和毒素的肠道粘膜修复剂，不仅可促进肠细胞吸收和分泌功能恢复正常；还可通过结合肠道粘液糖蛋白，增强其屏障保护作用，阻止病原微生物的攻击，达到止泻的目的。因其效果确切、安全度高，已长期于临床广泛应用[13]。

泄泻是中医病名，《素问·阴阳应象大论》曰：“湿盛则濡泻。”隋代巢元方所著《诸病源候论·小儿杂病》中对此病记载：“利甚为洞泄，洞泻不止为注下也，……皆为利久脾虚所为也。”这是论述小儿久泻的专章，详细记载了该病的因、机、方、药和传变等。到了宋元明时期，医家对泄泻的论述更加详尽，不但分门别类，还有详细的辨证论治方法。其中，明代张景岳在《景岳全书》中说：“肾为胃关，开窍于二阴，……今肾中阳气不足，则命门火衰，……即令人洞泄不止也。”明代万全则针对性的提出了“脾常不足，肾常不足”的理论。因肾为先天之本，脾为后天之本，小儿阳气稚嫩，或于外感热病后过下或饮冷贪凉而损及机体阳气。脾处中焦，为气之枢纽，其升降功能失常，可见腹胀、食欲不振；气滞不通则痛，常可伴见腹痛，夜卧亦不宁；脾阳亏虚，四肢肌肉失主，则见形消肉瘦；中阳久病不足损及肾阳而形成脾肾阳虚证。正如《医方集解》所说“久泻皆由命门火衰，不能专责脾胃”“大补下焦元阳，使土旺火强，则能制水而不复妄行”。故以暖脾温肾，止泻涩肠为治法。方中补骨脂为君，善补命门之火而护一身阳气之根本，命门火旺则诸阳亦强；肉豆蔻益肾温脾，止泻涩肠，合散寒温中之吴茱萸，固肾收涩之诃子以止泻。阳气既补，再合“利小便以实大便”的治泻之法，佐甘淡渗湿健脾之茯苓，苦温健脾燥湿之白术，并配伍行气宽中之厚朴，使气机得运，寒湿得化。佐炙甘草补气调和。全方温涩并用，以温为主；脾肾共治，以肾为先，调治并重，功效显著。而四神丸原方之五味子酸涩味甚，口感不佳，小儿接受度差，故以诃子代之。

李霞等[14]通过实验研究发现，四神丸对于脾肾阳虚泄泻大鼠模型的症状能起到有效缓解作用，其机制或与血清Ghrelin水平的调节以及胃肠运动的改善有关。何镇文等[15]则通过临床观察发现，脾肾阳虚证慢性结肠炎患者的肠鸣腹泻、大便稀薄甚者带脓血等临床症状可以通过服用加味四神丸获得显著改善。本研究通过对小儿腹泻情况评分，评价治疗前后脾肾阳虚型患儿改善情况。总有效率结果显示对照组为50%，观察组为87.1%，表明以四神丸为主的中药汤剂效果较蒙脱石散显著。治疗结束后，通过组间及组内中医证候总积分对比可以发现，观察组积分降低更显著，且通过对治疗前后评分值的统计学分析，可以观察到两组结果差异有可比性，具有统计学意义(P<0.05)，统计结果进一步说明四神丸汤剂加减对改善脾肾阳虚证型患儿的泄泻情况作用显著，且优于对照组。综上，四神丸汤剂加减用于治疗脾肾阳虚型小儿泄泻疗效确切、显著，可在临床积极推广使用。