内蒙古地区类风湿关节炎中医证型分布规律及相关因素研究

杨丽娟 李国华 寇 真 张翼云 张金良 鲁海明 孙少敏 吕新亮*

1.内蒙古自治区中医医院，内蒙古 呼和浩特 010020；2.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010107

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫病。我国RA患病率为0.2%～0.4%，现症患者逾千万人[1]。RA不仅可导致关节畸形和功能丧失[2]，还可并发心血管疾病、肺部疾病、胃肠疾病、神经系统疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤[3-4]及抑郁症[5]等，给患者、家庭造成严重的伤害和巨大的经济负担[6]。中医药治疗RA可缓解症状、控制病情、提高患者生活质量，联合西医治疗可增效减毒，是RA治疗的重要手段[7-8]。RA属于中医“痹证”“尪痹”“历节”等范畴，近年来对RA的证候及辨证分型进行了广泛研究，2018年由中华中医药学会制定并颁布的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[9]成为第一个治疗RA辨证分型的行业指南。纳入全国18家研究中心1602例RA患者的证候分布特点横断面调查结果表明，RA的最多见证型为湿热痹阻，在华北地区占比57.08%[10]。虽然上述研究大致阐明了我国RA患者辨证分型及六大地理分区病证分型的权重，但是研究未纳入内蒙古地区RA患者。内蒙古自治区因其特殊的地理位置、自然条件、种族人群及饮食习惯等，病证规律可能有自身特点。因此笔者联合6个中心对内蒙古RA中医证型分布进行标准化、客观化研究，研究内蒙古地区RA中医证型分布规律，帮助临床准确辨证，提高疗效。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 研究调查自2020年1月2日至2020年12月18日，来自内蒙古自治区中医医院、巴彦淖尔市中医医院、赤峰学院附属医院、准格尔旗中蒙医院、扎兰屯市中蒙医院、乌兰察布市中医蒙医医院等6个中心的RA患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 RA诊断标准参照美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)2010年类风湿关节炎分类标准及评分系统[11]。

1.2.2 中医病证诊断标准 参照2018年中华中医药学会风湿病分会《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[9]的RA中医证型诊断标准。

1.3 纳入标准 符合下列所有条件RA患者纳入研究：①符合指南中RA诊断标准及中医病证诊断标准；②年龄≥18岁；③内蒙古地区居住满2年。

1.4 排除标准 符合下列任一条情况患者排除研究：①合并干燥综合征、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮等其他风湿免疫疾病者；②不能完整叙述其病情者，调查不合作者；③孕妇或哺乳期妇女；④资料不完整。

2 方法

2.1 研究方法 采用多中心横断面调查，按照统一设计的表格进行调查、记录，由中医风湿病专科医师收集患者一般情况、病史及四诊资料，全自动血液分析仪获取血常规血小板计数(platelet count，PLT)，进行健康评估问卷(healthassessmentquestionnaire，HAQ)评分。由专人进行输录，两人进行审核，建立电子数据库。

2.2 统计学方法 使用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析。证候分布及均值比较采用描述性分析，计数资料的组间比较采用χ2检验，计量资料的组间比较采用单因素方差分析或秩和检验(检验水准为α=0.05)。

3 结果

本研究共收集病例212例，排除无效病例6例，录入病例206例，其中男性60例(29.1%)，女性146例(70.9%)，男女比例约为1∶2.43。患者年龄23～88岁，平均(59.13±11.42)岁。汉族178例(86.4%)，蒙古族22例(10.7%)，回族6例(2.9%)。类风湿关节炎病程为6个月至43年。

3.1 中医证型分布及构成比 寒湿痹阻62例(30.1%)>风湿痹阻44例(21.4%)>湿热痹阻34例(16.5%)>肝肾不足21例(10.2%)>气血两虚15例(7.3%)>气阴两虚13例(6.3%)=瘀血阻络13例(6.3%)>痰瘀痹阻4例(1.9%)。见表1。

表1 RA证型分布构成比

3.2 各中医证型的年龄、性别、病程情况比较 采用Fisher精确概率法检验，各证型患者男女构成比无统计学差异(P=0.248)。结果见表2。各证型患者病程5年以上和5年以下构成比无统计学差异(χ2=3.317，P=0.854)。结果见表3。

表2 RA证型分布与性别关系 [例(%)]

表3 不同病程证型分布 [例(%)]

纳入研究的206例RA患者中，青年(年龄≤40岁)11例，中年(40岁<年龄≤65岁)132例，老年(年龄>65岁)63例，由于青年组的病例数少、无数据证型较多，故将青年、中年合并为青中年统计，采用Fisher精确概率法检验，结果提示差异有统计学意义(P=0.029)。在年龄≤65岁患者中，证型分布依次为：寒湿痹阻>风湿痹阻>湿热痹阻>肝肾不足=气阴两虚>气血两虚>瘀血阻络>痰瘀痹阻；在年龄>65岁患者中，证型分布依次为：寒湿痹阻>湿热痹阻>肝肾不足>风湿痹阻>气血两虚=瘀血阻络>气阴两虚=痰瘀痹阻。结果见表4。

表4 不同年龄段证型分布 [例(%)]

3.3 各证型之间血小板计数、HAQ评分比较 血小板计数平均(273.00±99.00)×109/L，采用非参数Kruskal-Wallis H法检验组间整体比较，结果显示各证型的血小板计数整体差异无统计学意义(P=0.179)。见表5。

表5 各证型间血小板计数比较

HAQ平均(7±19)分，采用非参数Kruskal-WallisH法检验组间整体比较，结果显示各证型的HAQ评分整体差异有统计学意义(P=0.007)，HAQ评分由高到低依次为：痰瘀痹阻>湿热痹阻>瘀血阻络>肝肾不足>气血两虚>寒湿痹阻>气阴两虚>风湿痹阻，结果见表6。采用Bonferroni校正法两两比较，结果湿热痹阻HAQ评分高于寒湿痹阻(调整显著性0.044)，湿热痹阻HAQ评分高于风湿痹阻(调整显著性0.001)，其余组间两两比较差异无统计学意义。

表6 各证型间HAQ评分比较

4 讨论

《黄帝内经》强调痹证的发生与风寒湿邪等侵袭直接相关，同时也注重正气不足、营卫失调等内在病因，认为正虚邪侵发为痹证。内蒙古地区处于我国正北方，《素问·异法方宜论》云：“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰洌，其民乐野处而乳食……”内蒙古全区基本属高原型地貌区，大部分地区属于温带大陆性气候，春季多大风，秋季气温剧降，霜冻往往早来，冬季漫长严寒，多寒潮天气，这样的自然条件导致外邪以风寒湿邪侵袭为主。饮食习惯方面，民众食用乳制品、肉类较多，过食肥甘厚味损伤脾胃，后天之本受损，气血津液生化乏源而至正气不足、营卫失调；又因脾胃运化津液失司，导致湿邪内生，更易出现内外湿邪相引，内外因相作用下而出现寒湿痹阻、风湿痹阻证型为多。

对不同证型RA患者年龄进行分析，老年人肝肾不足证型占比明显增加，这与其他地域RA中医证型研究结果基本一致，如郭志卂等[12-13]对新疆地区RA中医证型分布进行研究发现肝肾不足证型以老年患者为主，王宝新等[14]研究了湖南地区299例RA患者，发现60岁以上患者中肝肾阴虚证比例较高，许飞等[15]对4028例云南RA患者进行回顾性分析发现随着年龄增大，肝肾亏虚证型增多。老年人有其独特的生理病理特点，正如《素问·上古天真论》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少……男子八八，天癸竭，精少，肾脏衰……”故老年RA患者肝肾亏虚证型多见。此外，当代老年人体质多“热”、多“痰湿”[16]，从衰老生理角度讲，《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也, 起居衰矣”，老年人阴虚不制阳而内生虚热；情志角度讲，老年人日益衰老，身体的不适及社会角色重要性的变化导致其多气郁，日久郁而生热、生痰湿，这些可能是本研究老年人湿热痹阻证型较多原因。从临床角度看，老年RA病机常虚实夹杂，因此治疗时要考虑其生理病理特点，攻邪不伤正，扶正不留邪。

此项调查男女比例约为1∶2.43，女性患者显著多于男性患者，与RA的流行病学研究结果[17]接近,本研究结果提示性别可能不是影响内蒙古地区RA中医证型分布的重要因素。

一些研究提示病程与中医证型分布有关，主要因虚证在较长病程(5年以上)更多[12,18]，也有部分研究结果表明病程与当地RA中医证型分布无统计学关联[13-14,19]。本研究发现各证型患者病程5年以上和5年以下构成比无统计学差异，但5年以上肝肾不足证型患者是5年以下的2倍。RA疾病活动期有相应的PLT升高情况[20-21]，中医证候研究提示PLT大多在湿热痹阻、痰瘀痹阻等证型中明显升高[22-24]，这些证型多处于RA早中期或活动期，还有部分研究提示寒湿痹阻证型也有PLT升高[25]。本研究结果显示各证型的血小板计数整体差异无统计学意义，今后将扩大样本量进一步研究病程及血小板参数对内蒙古地区RA中医证型分布的影响。

HAQ是一种常用的评估RA患者生理功能、预测死亡率和残疾率的量表，还可以作为RA患者病情持续缓解的独立预测因子[26]。本研究结果提示湿热痹阻型RA较风湿痹阻、寒湿痹阻型RA的HAQ评分更高。有研究[27]报道湿热痹阻证型的RA的疾病活动度最高,一方面疾病处于高活动度对患者生理功能影响更大；另一方面持续炎症影响成骨-破骨平衡，导致骨破坏，是造成RA残疾的重要原因[28]，这些可能导致湿热痹阻HAQ评分更高。除HAQ外，目前关于RA患者疾病缓解的独立预测因素研究包括临床因素(男性、年轻、晚发RA、病程短、非吸烟者、低基线疾病活动度、轻度功能障碍、基线放射损伤程度低),实验室因素(血清阴性状态、急性期反应物水平低),基因标记物，治疗药物的初始类型和组合，以及在前6个月内对治疗的中度或良好反应等[29]。今后可考虑将中医证型、体质等因素作为RA疾病缓解预测因素进行更深入研究。

本研究结果提示内蒙古地区中医诊治RA应考虑本地证型分布情况，结合患者年龄、生理病理特点，疾病活动度及生理功能影响等综合考虑，尤其为青年、基层风湿病医生准确辨证、提高疗效提供帮助。由于内蒙古各地区中医风湿病专科数量较少、发展程度差异较大，本次研究未能纳入内蒙古全部盟市地区患者，纳入病例数较少，对数据的精确性有一定影响，下一步将进行更加广泛、深入的证候研究，制定符合地区特点的诊疗规范。