3D腹腔镜在输卵管妊娠切开取胚术中的应用研究

张书敏，方月兰，戚亚兰，鲍 睿，徐豆豆，曹庆玲

(南京鼓楼医院集团宿迁医院 徐州医科大学附属宿迁医院妇产科，江苏 宿迁，223800)

异位妊娠是妇科常见病，发病年龄逐渐年轻化，随着腹腔镜手术的普及[1]，腹腔镜探查确诊与手术治疗成为标准术式，常用术式为患侧输卵管切除术，但输卵管妊娠的患者多为育龄期有生育要求的年青女性，二胎开放政策后更多的患者有再生育计划，要求保留输卵管的患者逐渐增多。研究认为，保留输卵管的手术，术后可能出现输卵管功能异常甚至再发异位妊娠[2-3]，普通腹腔镜为二维显示，镜下输卵管管腔无法立体显示，术中缝合有一定的技术难度，难以达到理想的缝合效果，因此临床医生与患者对于腹腔镜保留输卵管的手术效果存在一定担忧，临床应用受到限制。3D腹腔镜可提供手术视野的三维立体感与手术操作的空间纵深感，弥补了二维图像在空间定位、辨认解剖结构等方面的不足，利于输卵管切开取胚术的精细操作[4-5]。本文现将我院近3年的输卵管切开取胚术病例进行总结，对比分析3D腹腔镜与普通腹腔镜输卵管异位妊娠切开取胚术的手术效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过病案查询方法，回顾性总结2018年1月1日至2021年1月1日我院妇科为输卵管妊娠患者行腹腔镜切开取胚术的临床资料，手术均由同一手术团队完成。本研究通过医院伦理委员会的审批。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)术前诊断符合输卵管异位妊娠，彩超检查提示附件包块，有手术指征，生命体征平稳。(2)有保留输卵管的要求，经术前沟通，充分告知患者病情及可选择的治疗方式(包括输卵管切开取胚、输卵管切除术等)，患者了解相关利弊及风险，并选择腹腔镜切开取胚术。(3)术中探查证实为输卵管妊娠，妊娠部位为输卵管壶腹部、峡部及伞端。

1.2.2 排除标准 (1)术中发现盆腔炎症较重，输卵管与周围组织粘连，功能破坏严重；(2)术中发现存在子宫内膜异位症等影响生育功能的其他疾病；(3)合并糖尿病、免疫性疾病等慢性疾病；(4)术中发现包块破裂；(5)输卵管间质部妊娠。通过病案查询共为254例输卵管妊娠患者行腹腔镜切开取胚术，其中173例符合纳入标准，110例行普通腹腔镜切开取胚术，63例行3D腹腔镜切开取胚术；回顾性总结患者的一般情况，包括年龄、停经时间、异位妊娠包块最大直径等。

1.3 倾向性评分匹配(propensity score matching，PSM)与分组方法 将3D腹腔镜组(n=63)与普通腹腔镜组(n=110)的患者通过PSM方法进行匹配，使两组年龄、停经时间、包块最大直径等差异均无统计学意义。经过PSM后，63例3D腹腔镜组患者为研究组，63例普通腹腔镜组患者为对照组。两组临床资料见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.4 手术方法 按腹腔镜手术常规建立气腹，置入腹腔镜，探查盆腔及子宫附件情况，确诊为输卵管妊娠后行输卵管切开取胚术。助手用无损伤抓钳协助暴露输卵管妊娠部位。于输卵管妊娠包块表面最薄弱处电凝钩纵向切开输卵管浆肌层，切开长度略小于包块长度。管腔内血块及绒毛组织突出于切口，用分离钳将凝血块及胚胎组织剥出，用水分离法将绒毛、血块与管壁分离，然后用无损伤抓钳将残留的妊娠组织轻轻牵拉取出，尽量避免损伤输卵管黏膜，妊娠组织放入标本袋，仔细检查无组织残留后生理盐水反复冲洗管腔。如发现输卵管管腔出血，可用电凝钩尖端呈点状电凝止血，尽量一次成功，避免多次电凝，以免加重输卵管黏膜的损伤。3-0可吸收缝线间断分层缝合输卵管肌层及浆膜层。生理盐水反复冲洗盆腹腔，防止妊娠组织残留。标本袋经穿刺孔取出。

1.5 术后管理 (1)术后密切监测血绒毛膜促性腺激素水平，术后1 d、出院后1周及术后42 d复查，直至降至正常水平。(2)术后2个月排除生殖道感染等造影禁忌后，于月经干净后3～7 d行子宫输卵管碘油造影，检查患侧输卵管通畅情况。(3)有生育要求的在门诊监测排卵等，指导患者尽早计划妊娠。确定妊娠后行超声检查，尽早发现异位妊娠。(4)术后电话随访至少1年，记录是否再次妊娠及妊娠结局。

1.6 观察指标 (1)手术时间：自手术切皮开始至缝合切口的时间。(2)术中出血量：按照术中负压吸引瓶中的出血量计算。(3)持续性宫外孕：术后血绒毛膜促性腺激素不降或升高、术后1 d血绒毛膜促性腺激素未下降至术前的50%以下，或术后12 d未下降至术前的10%以下，可诊断为持续性异位妊娠[6]。(4)输卵管通畅情况：术后2个月排除生殖道感染等造影禁忌后，于月经干净后3～7 d行子宫输卵管碘水造影检查患侧输卵管通畅情况。输卵管碘水造影方法：患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，双腔通液管置入宫颈管内，气囊内注入 2.5～3 mL气体以固定通液管，注入碘海醇5～10 mL，缓慢推注后分次拍摄腹平片，了解输卵管通畅情况及输卵管、宫腔形态；宫腔、输卵管显影满意后延迟20 min再次拍摄腹平片，了解输卵管内有无造影剂残留或聚集，在盆腔内是否弥散均匀，详细描述子宫输卵管碘水造影的检查结果。输卵管通畅判断标准为：输卵管通畅：推注造影剂顺利，宫腔呈倒三角形，双侧输卵管显影形态柔软，造影剂在盆腔弥散；输卵管阻塞：推注造影剂后，宫腔形态饱满，输卵管全程不显影或部分显影，显影部分迂曲膨大，盆腔内未见造影剂弥散。(5)术后电话随访妊娠情况。

2 结 果

研究组手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，输卵管通畅率、宫内妊娠率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；研究组与对照组再次异位妊娠率差异无统计学意义(2 vs.3，P>0.05)。两组均未发生持续性宫外孕，两组术后不孕发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

传统2D腹腔镜仅能提供二维平面图像，术者易对组织结构深度形成误判，在输卵管切开取胚缝合的操作中，难以达到理想的缝合效果，因此腹腔镜保留输卵管的手术临床应用受到一定限制[7-8]。3D腹腔镜应用偏光成像技术，由置入体内的腹腔镜镜头同时捕捉左、右2个角度的图像后，由腹腔镜主机处理后将立体图像逼真地呈现在显示屏上。手术组成员通过佩戴特制的3D眼镜观察显示屏，以获得操作空间的立体空间感、纵深感，达到视觉放大数倍的立体效果[9-10]，视野清晰，可立体显示输卵管管腔，增加缝合过程中的方向感与精准度[11]，降低了缝合时的技术难度。输卵管切开取胚术中为增加术后输卵管通畅率，精准缝合尤为重要，而在输卵管切开取胚术中使用的缝针常为3-0可吸收线，较平时子宫切除、肌瘤挖除等手术的缝针更细小，在普通2D腹腔镜下缝针的空间角度无法显示，增加了术者夹持缝针的难度，常使得缝针的方向发生偏差，从而影响进针角度及缝合效果。3D腹腔镜下，缝针的方向得到立体显示，使术者能更精准地调整持针器与缝针的方向、角度，利于精准缝合、术后输卵管通畅及功能恢复，同时缩短了手术时间。

本研究中3D腹腔镜组手术时间短于普通腹腔镜组，术后输卵管通畅率高于普通腹腔镜组。对管腔的立体显示、精准缝合增加了术者对保留输卵管的信心，在一定程度上缩短了腔镜手术的学习曲线[12]。术后保留了生育能力，提高了患者的满意度，保留输卵管利于患者的再次妊娠及卵巢功能的保护[13-19]。原因可能包括输卵管阻塞或积水的手术切开管壁破坏了其正常的解剖结构，绒毛侵蚀管壁肌层，术中局部创面电凝止血对管壁的损伤等。因此手术技巧对于保护输卵管功能具有重要的影响，术中应减少电凝的使用，用无损伤抓钳小心地抓取妊娠组织，避免损伤输卵管黏膜，无组织残留后用生理盐水反复冲洗管腔，防止妊娠组织残留，以减少术后持续性异位妊娠的发生。3D腹腔镜能最大限度地还原真实视觉中的三维立体手术视野，使术者产生“身临其境”的感觉，术中小的血管、神经、组织等得到充分显示，组织自然解剖间隙清晰，层次感明显，可实现精准操作，能更好的完成钳夹、分离、缝合及结扎等操作，避免重复的操作动作，使手术得以简化，同时避免了术中损伤，使手术更安全、疗效更好[9,20]。本研究中，3D腹腔镜组术后输卵管通畅率、宫内妊娠率均高于普通腹腔镜组。此外，部分异位妊娠的患者盆腔粘连严重，解剖层次不清导致手术难度增大，并发症较多；3D腹腔镜下解剖层次清晰，极大地增加了微创手术的可操作性与安全性[21]；高清显示亦有助于减少术中出血量。本研究中3D腹腔镜组出血量少于普通腹腔镜组，术后不孕患者的例数也少于对照组，但可能因病例数量有限，差异并无统计学意义。

作者认为，术后的长期管理对提高术后妊娠率具有积极作用。本文中的研究对象均为有再生育要求的妇女，术后我们进行了长期管理，包括输卵管造影检查输卵管通畅程度[22]、监测排卵指导妊娠等，术后检查输卵管功能较好的患者，指导其尽早妊娠，对术后妊娠率的提高有积极的促进作用[23-24]。

使用3D腹腔镜时需佩戴3D眼镜，部分术者最初使用时会出现眼睛酸胀不适；且3D腹腔镜的使用费用高于普通腹腔镜，价格昂贵，保养更繁琐，在基层医院尚未能普及，这也是其局限性。

在输卵管异位妊娠切开取胚术中，3D腹腔镜较普通腹腔镜能缩短手术时间，术后输卵管通畅率、宫内妊娠率均高于普通腹腔镜组，且未增加术中出血量及持续性异位妊娠的发生，值得在临床推广应用。