腹腔镜胰十二指肠切除术单中心62例体会与配合技巧

张菲菲，翟永华，栾晓嵘

(1.山东大学护理与康复学院，山东 济南，250013；2.山东大学齐鲁医院第一手术室；3.山东大学齐鲁医院感染处)

胰腺位于上腹部深处，邻近腹腔主要血管，局部解剖关系复杂。虽然胰腺为人体仅次于肝脏的第二大消化器官，但由于体积相对较小且位置“隐蔽”，民众对胰腺相关疾病的认识及重视程度往往有限[1]。胰腺肿瘤多缺乏特异性的临床表现，其中胰头癌与胆管癌、十二指肠癌有时难以鉴别。对于胰头癌、十二指肠癌、远端胆管癌，根治性胰十二指肠切除术是患者获得长期生存的重要手段[2-3]。腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)由于手术复杂，难度较大，较腹腔镜胃肠手术开展略晚。与传统开放手术相比，腹腔镜操作具有观察角度灵活及视野放大的优势，随着微创技术的进步，LPD正在越来越广泛地应用于临床实践中[4-5]，本文总结了我院62例LPD的手术经验及配合技巧，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年6月至2020年6月在山东大学齐鲁医院接受LPD治疗的62例患者，其中男34例，女28例；29～78岁，平均(56.37±11.23)岁。患者均以腹痛、黄疸为主要临床表现，术前常规行强化CT和/或磁共振检查，影像学评估考虑可切除。术后病理诊断：胰腺导管腺癌38例，十二指肠腺癌15例，胆管癌9例。

1.2 手术方法 (1)体位摆放：患者取仰卧位，两腿分开呈“人”字，两腿夹角不超过90°，巡回护士将患者妥善固定，术中根据手术进程可将头侧略抬高同时左侧抬高，以便于手术视野的暴露。(2)Trocar穿刺位置：一般采用五孔法，于脐下(肥胖患者也可选在脐上)建立观察孔，充入CO2，压力维持在10～12 mmHg，在腹腔镜监视下，分别于右肋缘下腋前线、右锁骨中线脐上方约3 cm、左锁骨中线脐上方、左锁骨中线肋下5 cm处穿刺12 mm、5 mm、5 mm、10 mm Trocar。术者常规立于患者右侧，一助立于左侧，扶镜手立于患者两腿之间。(3)主要步骤：进入腹腔后首先探查腹盆腔情况，游离肝结肠韧带，下降横结肠肝曲，打开十二指肠外侧腹膜，充分显露十二指肠降段及水平段，解剖显露腹腔干、肠系膜上动静脉及分支血管，清扫区域淋巴结，夹闭切断胃十二指肠动脉，解剖肝十二指肠韧带，于胰腺上缘切断胆总管，近端夹闭备用，常规切除胆囊，于胃窦处断胃，沿肠系膜上静脉-门静脉前方建立胰后隧道，离断胰腺，注意尽量辨清主胰管并用剪刀锐性离断，避免超声刀高温导致胰管闭合，增加胰肠吻合难度。距屈氏韧带约10 cm处用切割闭合器切断空肠，将标本牵向右侧，切除钩突，标本完整切除后装入标本袋。(4)消化道重建：于结肠后上提空肠，行胰腺-空肠的导管对黏膜吻合(图1)，距胰肠吻合口约10 cm处行胆管空肠端侧吻合(图2)，距胰肠吻合口约50 cm于结肠前行胃空肠吻合(图3)。取上腹部小切口取出标本，温生理盐水冲洗腹腔，检查各创面无活动性出血后，分别于胆肠吻合口后，胰肠吻合口上、下缘放置腹腔引流管，关闭切口，结束手术。

图1 胰腺-空肠导管对黏膜吻合 图2 胆肠吻合

图3 胃肠吻合

2 结 果

52例顺利完成LPD，10例中转开腹。手术时间260～540 min，平均(412.86±72.44)min，术中出血量100～1 000 mL，平均(260.00±141.42)mL；术后平均住院(15.02±9.30)d；术后并发症：生化漏36例，无需特殊处理；B级胰瘘20例；C级胰瘘2例，均经血管造影证实为胃十二指肠动脉出血，行介入栓塞治疗，分别于术后第20天、第23天出院。术后病理学检查：胰腺导管腺癌38例，十二指肠恶性肿瘤15例，胆管癌9例。

3 讨 论

与传统开放手术相比，腔镜手术具有创伤小、康复快等优势；腔镜技术目前已广泛应用于普外科、妇产科、泌尿外科、胸外科及心外科等领域。首例LPD于1994年报道[6]，二十多年来，随着肝胆胰外科技术的进步、腹腔镜操作器械的更迭发展、围手术期护理管理水平的提高[7-8]，LPD已从“高不可攀”的非常规手术，成为在国内外各大中心广泛开展的技术，越来越多的患者从中受益。然而LPD过程复杂，涉及凶险的钩突切除及精细的消化道重建，术后并发症发生率高，这些限制条件制约着LPD的广泛开展[9-10]，不管是对手术医师还是护理团队均提出了更高的要求、更大的挑战。

3.1 患者的术前评估尤为重要 术者应准确评估肿瘤位置、大小及有无血管侵犯、解剖变异等情况，把握手术指征。胰腺为腹膜间位器官，位置深在，这给腔镜操作带来技术上的挑战。LPD学习曲线较长，术中可能出现复杂多变的意外情况，尤其开展初期[11-12]。若术中遇到难以控制的出血或可能涉及复杂的血管重建等特殊情况，必要时需及时中转开腹。作为手术护士，术前应熟悉患者病情，与术者、麻醉医师做好沟通，对于术中可能遇到的重点与难点，提前做好充分的术前准备。

3.2 胰腺解剖及消化道重建的要点 胰头十二指肠区域的血液供应丰富，术中游离解剖血管应仔细耐心，避免损伤血管。离断胰腺过程中尽量保护主胰管并用剪刀剪断，超声刀等能量工具的高温往往导致胰管闭合，增加了胰肠吻合的难度。消化道重建是LPD的难点，腹腔镜下吻合时视野暴露有限，缝合难度较大。胰肠吻合更是其中的关键步骤，吻合方式的选择、吻合的满意程度可能与术后胰瘘等并发症的发生相关。文献报道的胰肠吻合方法繁多，技术细节与缝合材料仍在不断进步，术者往往在实践中形成自己的技术特色。本中心常规采用“胰腺导管对空肠黏膜”的吻合方法，包括“内圈”胰管黏膜的外翻缝合、“外圈”的胰腺实质与空肠浆肌层连续缝合。其中，“外圈”胰腺断端与空肠浆肌层的缝合中，我们习惯采用自制双头针，具体制作方法是将4-0 Prolene缝线(大针)裁至15～20 cm，两股上述缝线尾端打结(图4)。其优势包括：(1)Prolene缝线表面光滑，具有一定的弹性及延展性，抗张强度高，在腔镜下的连续缝合中易于收线，可获得均匀的张力，降低了缝线对胰腺的切割，避免反复打结。(2)操作灵活。术者可根据自己的习惯、术中实际情况，选择使用双股缝线中的一股完成前、后壁的缝合，或两股缝线分别进行前、后壁的缝合操作；即使遇到胰腺断面出血需加缝或缝线断裂的特殊情况，自制双头针也有充足的缝线冗余，供术者沉着应对。

3.3 手术配合要点及体会 LPD对手术、护理及麻醉团队均具有极高要求，术中高效默契的配合对手术的顺利完成具有至关重要的作用。(1)手术护士应于术前1 d到病房访视患者，熟悉病情，交待注意事项及术前准备，简单介绍手术流程，安抚患者，以缓解其紧张情绪。(2)手术护士应熟悉腹腔脏器的解剖结构及手术学知识，了解患者身体状况，如心肺功能、生化检查结果等，积极与术者沟通，知晓患者的肿瘤位置、大小及手术难点，预判术中可能遇到的情况，做好充分的手术准备。(3)由于手术时间长、难度大，术中情况复杂多变，应提前为患者做好全面的防护措施，如对长时间受压部位做好减压防护，必要时使用减压贴对骨隆突处进行保护，预防压力性损伤；术前半小时开启变温毯，术中冲洗时使用温生理盐水，在不影响手术的情况下为患者覆盖棉被，预防术中低体温；用束身带妥善固定患者，防止坠床，松紧以不影响动静脉通路的畅通及各项生命体征监测为宜。(4)术中器械护士应密切关注手术进程，提前准备好可能用到的器械、敷料及缝线等物品，积极主动配合手术。提前准备不同颜色的血管吊带进行标识，防止术中误伤；根据血管准备合适型号的Hem-o-lok血管夹；使用切割闭合器时根据组织厚度准备相应的型号。(5)术中涉及繁复的重建缝合过程，提前与术者沟通，了解其操作习惯，如胰肠吻合口重建时用到的Prolene缝线，可根据术者要求提前裁剪合适的长度，调整好缝针的弧度，准备的缝线不宜过长或过短，过长打结时不易找到线尾，增加了打结的难度，延长了手术时间；过短则需要频繁更换缝线，费时费力。及时对使用中的能量器械如超声刀、电凝钩、双极钳等进行清洁擦拭，保证使用效果，尽量缩短手术时间，高效完成手术，保证患者的安全。

图4 4-0 prolene双头针胰肠吻合用

3.4 术后常见并发症及处理策略 胰瘘是LPD术后较常见的并发症，处理方式主要以积极通畅的引流为主，需动态观察患者的引流量、颜色、性质及实验室指标，术后常规于6～7 d复查腹部CT。术后应用生长抑素，对减少胰瘘具有一定价值[13]。

综上所述，随着腔镜技术的不断发展进步，其临床应用日益成熟广泛[14-15]。由于胰腺本身解剖结构的特殊性、生理功能的复杂性，LPD不仅要完成高难度的肿瘤切除，还涉及复杂的镜下消化道重建，围手术期管理同样繁琐细致，对手术技术及医护配合均具有较高要求。建议在胰腺手术经验丰富、团队梯队成熟的中心开展LPD，合理把握手术指征，规范手术流程，进而更好、更高效地为患者服务。