基于数据挖掘的中医治疗胸痹的证治规律研究

高毅超，王泓午

（1.天津市南开区中医医院中医科，天津 300193；2.天津中医药大学健康科学与工程学院，天津 301617）

数据挖掘技术是指从大量的、有噪声的、模糊的数据中，挖掘数据隐含的知识，通过传统数据分析方法和处理大量数据的复杂算法相结合加以实现[1，2]。中医学在诊疗疾病过程中会产生很多看似杂乱，实则相互关联的信息。诊断疾病一方面需要在中医学理论指导下系统的了解疾病，另一方面包含医生根据自身临床经验得出的结论。在中药处方中，药物的配伍复杂，随证加减灵活，剂量也并非一成不变。基于中医学自身特点，结合数据挖掘技术的功能，可以有效实现从诊断到治疗，甚至包括病前预防以及疾病预后等各阶段的研究[3-5]。胸痹是以胸闷胸痛，甚则胸痛彻背，喘息不得平卧为主要表现的一种疾病。轻者见胸闷如窒、呼吸不畅，重者见胸痛彻背、背痛彻心。关于胸痹症状的记载最早见于《黄帝内经》，如《灵枢·五邪》载有：“邪在心，则病心痛，喜悲、时眩扑”，《素问·脏气法时论》亦载：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。汉代张仲景在《金匮要略》中正式提出“胸痹”病名，将病因病机归纳为“阳微阴弦”，并对其进行了详细的论述[3]。本文主要对我院近3 年胸痹患者的诊疗信息进行数据挖掘，分析中医治疗胸痹的证治规律。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年1 月1 日-2020 年12 月31 日于天津市南开区中医医院就诊的胸痹患者的医疗电子数据信息。主要包括：患者一般信息（性别、年龄等），诊断信息（症状、舌像、脉象、中医诊断、辨证分型等），首诊中药处方（药物）。

1.2 纳入标准 ①中医诊断为“胸痹”的患者；②患者的医疗电子数据信息完整；③单一证型患者；④治疗期间服用中药汤剂者且病情好转者。

1.3 排除标准 ①医疗电子数据信息缺失、不全，或者查询不到者；②患者住院期间只服用中成药，未曾服用中药汤剂者；③单种证型总计人数不足200 例者；④患者因存在特殊原因不适宜纳入研究者。

1.4 数据规范化

1.4.1 症状名称的规范化 参考《中医症状鉴别诊断学》和《中医诊断学》等工具书，在准确保留原意的基础上进行相应的规范和整理。具体方法：①将意思相近的症状名词进行合并，如：“喘息”“喘促”“喘逆”“呼吸短促”等统一归纳为“气喘”；②把包含两个症状的复合症状进行分解，将“腰膝酸软”分为“腰痠”和“腰膝无力”。

1.4.2 证型名称的规范化 参考《证素辨证学》和《中医证候鉴别诊断学》等工具书，对证型的名称进行统一和规范。具体方法有：①病位在心，只有单一致病因素的证型。如：心血虚证，痰阻心脉证等；②病位在心，合并两种致病因素的证型。如：心气阴两虚证；③病位在心，同时还有另外一脏相关的证型。如：心肾阳虚证、心脾气血虚证等。

1.4.3 中药名称的规范化 参考新世纪全国高等中医药院校规划《中药学》教材，并辅助参考《中华本草》等工具书，规范化处理中药名称、功能分类和性味归等。对于经过炮制后药效无明显变化的作为同一种药物处理。若药物经炮制后，功效发生明显变化的，则分别录入。

1.5 质量控制 使用EpiData 3.1 数据库双人双录入，录入人员均获得医学硕士及以上学历，录入完毕后由专人负责检查与校验。

1.6 统计学方法 使用SPSS Statistics 20.0 软件对证型、药物进行频数分析，使用SPSS Modeler 14.1 软件基于Apriori 算法对用药与患者的症状、舌像、脉象进行关联规则分析，其最小规则置信度调整为30%。使用Liquorice 1.0 软件中复杂网络功能分析不同证型的核心用药及配伍规律。

2 结果

2.1 一般资料 最终纳入2008 例患者，其中男837例，女1171 例，年龄42～91 岁。

2.2 证型频数分析 2008 例患者共4 种证型，即心血瘀阻证、心气阴两虚证、心肾阳虚证、痰阻心脉证为主要证型，各证型分布见表1。

表1 证型频数分布（n，%）

2.3 主要证型的用药规律

2.3.1 心血瘀阻证 ①症状、舌象、脉象与药物的关联分析：在763 例处方所构成的网络中，提取关联性强、置信度高的网络规则。胸闷常用当归、川芎、地龙等，舌暗红苔白多用当归、川芎、红花等，脉沉选当归、川芎、丹参等，余关联用药见表2～表4；②药物配伍的复杂网络分析：以763 例处方为基础建立药物配伍网络，其中核心用药有桃仁、红花、当归、川芎、赤芍等，见图1；根据配伍强度及交互性强度，常见药物配伍包括柴胡与枳壳、赤芍与川芎、赤芍与红花等，见表5。

表5 心血瘀阻证核心药物关联度分布表（n）

图1 心血瘀阻证核心药物网络分析图

表2 心血瘀阻证的症状与药物关联规则表（%）

2.3.2 心气阴两虚证 ①症状、舌象、脉象与药物的关联分析：在532 例处方所构成的网络中，提取关联性强、置信度高的网络规则。胸闷常用麦门冬、五味子、当归等，舌暗红苔薄白多用麦门冬、五味子、党参等，脉细选麦门冬、五味子、茯苓等，余关联用药见表6～表8；②药物配伍的复杂网络分析：以532 例处方为基础建立药物配伍网络，其中核心用药有党参、麦冬、五味子、当归、茯苓等，见图2；根据配伍强度及交互性强度，常见药物配伍包括白术与茯苓、白术与党参、丹参与当归等，见表9。

图2 心气阴两虚证核心药物网络分析图

表6 心气阴两虚证的症状与药物关联规则表（%）

表7 心气阴两虚证的舌象与药物关联规则表（%）

表8 心气阴两虚证的脉象与药物关联规则表（%）

表9 心气阴两虚证核心药物关联度分布表

2.3.3 心肾阳虚证 ①症状、舌象、脉象与药物的关联分析：在403 例处方所构成的网络中，提取关联性强、置信度高的网络规则。胸闷常用白芍、附子、茯苓等，舌暗红苔白多用白芍、附子、党参等，脉沉选桂枝、白术、党参等，余关联用药见表10～表12；②药物配伍的复杂网络分析：以403 例处方为基础建立药物配伍网络，其中核心用药有附子、党参、茯苓、白术、白芍等，见图3；根据配伍强度及交互性强度，常见药物配伍包括白芍与茯苓、白芍与白术、白芍与附子等，见表13。

图3 心肾阳虚证核心药物网络分析图

表10 心肾阳虚证的症状与药物关联规则表（%）

表11 心肾阳虚证的舌象与药物关联规则表（%）

表12 心肾阳虚证的脉象与药物关联规则表（%）

表13 心肾阳虚证核心药物关联度分布表

2.3.4 痰阻心脉证 ①症状、舌象、脉象与药物的关联分析：在310 例处方所构成的网络中，提取关联性强、置信度高的网络规则。胸闷常用瓜蒌、薤白、半夏等，舌暗红苔白腻多用水蛭、桃仁、赤芍等，脉滑选茯苓、半夏、薤白等，余关联用药见表14～表16；②药物配伍的复杂网络分析：以310 例处方为基础建立药物配伍网络，其中核心用药有瓜蒌、薤白、半夏、茯苓、桃仁等，见图4；根据配伍强度及交互性强度，常见药物配伍包括半夏与薤白、半夏与柴胡、半夏与红花等，见表17。

图4 痰阻心脉证核心药物网络分析图

表14 痰阻心脉证的症状与药物关联规则表（%）

表15 痰阻心脉证的舌象与药物关联规则表（%）

表16 痰阻心脉证的脉象与药物关联规则表（%）

表17 痰阻心脉证核心药物关联度分布表

3 讨论

3.1 心血瘀阻证 桃红四物汤善于养血活血，故以此为主方治疗胸痹之心血瘀阻证。因瘀血内阻，新血不生，故同时应用当归、白芍补血养血，与其他活血化瘀药合用，使心血化生并补血不留瘀。当归、红花等作为主方桃红四物汤中的药物，故与胸闷、憋气、胸痛等本病主要症状关联性较强。此外，还包括地龙、丹参、延胡索等加强活血化瘀的功效。煅龙骨性平，味甘、涩，归心、肝、肾经，煅牡蛎味咸，性微寒，归肝、胆、肾经。二者质重能镇，有安神之功效，因此与不寐关联性较强。党参、黄芪皆为补气之品，可用于疲乏倦怠。胸痹重者可见心痛彻背，兼见背痛者，可用薤白通阳散结，行气导滞，或者桂枝温经通络，散寒止痛。舌质暗红苔白是血瘀证常表现出的舌象，因此当归、红花等主方用药以及地龙、丹参的其他活血化瘀药与之相关联。如果暗红舌见薄白苔，结合四诊辨证，可以是兼有气虚证的表现，故可加用黄芪用以补中益气。有研究表明[4]，黄芪甲苷可以促进Bcl-2 向线粒体位移，维持线粒体膜电位，减少活性氧，进而恢复线粒体相关功能，减少细胞色素C 的释放，仿制细胞凋亡，减轻心肌损伤。研究发现[5]，黄芪甲苷对高脂大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用可能是通过抑制Cytc 释放、调控凋亡蛋白Bax、Bcl-2 的表达来实现的，调控过程与上调eNOS 蛋白的表达密切相关。另有医家运用益气活血法治疗胸痹，得到了显著的疗效[6，7]。舌暗红苔黄，提示瘀血日久，郁而化热，活血祛瘀的同时可用生地黄滋阴清热。脉涩是瘀血证典型脉象，主方用药（当归、红花等）及其他活血化瘀药（丹参、水蛭等）可与之相关联。瘀血阻络，阻遏气血运行，气无力鼓动血行，则可见脉细。主方桃红四物汤活血养血并用，与该病机相合，因此当归、红花等与脉沉细关联性较强。弦脉端直而长，如按琴弦，是内有瘀血导致气机不畅的表现。肝气郁结，失于疏泄，则气机不畅，使血瘀更为严重[8]。同时，心藏神而住精神情志活动，神志活动的物质基础是血液，心中血液充足，肝疏泄功能正常[9]。因此活血化瘀基础上，用柴胡疏肝理气，厚朴、枳壳等行气导滞。

3.2 心气阴两虚证 治疗该证型常选用的主方是生脉散，其中包括麦冬、五味子、党参，故与本病的主要表现症状如胸闷、憋气、胸痛等联性较强。有研究发现麦冬多糖可以降低细胞内活性氧水平，抑制Wnt/β-catenin 信号和NF-κB 信号，增强心肌活力，抑制心肌细胞凋亡[10]。五味子乙素是五味子中生物活性较高的有效成分，可以提高心肌糖酵解水平，抑制心肌缺血再灌注导致的氧化应激反应，减少心肌细胞线粒体损伤，恢复心肌能量供应并改善缺血再灌注心脏血流动力学[11]。人参皂苷Rg1 具有双向调节作用，可以增加Beclin-1、Bcl-2 的表达，削弱Beclin-1与Bcl-2 之间的相互作用，从而促进细胞自噬的同时抑制细胞凋亡[12]。此外，黄芪为补气之要药，生地黄清热滋阴，均为针对该证型病机的用药，和胸闷、憋气、胸痛等关联性也较强。疲乏、心悸亦是由气阴两虚导致，故上述几种中药与之关联性较强。瓜蒌宽胸散结，薤白通阳行气，二药可用于胸痛、背痛。党参、白术健脾益气，茯苓淡渗利湿，三者合用共奏祛湿健脾之功，故用于食欲不振。该证型舌象主要表现为舌红少津，因此有主方用药五味子、麦冬、太子参以及贴合病机之黄芪、生地黄与其关联。舌质暗红少津，或见有黄苔，均提示在气阴两虚基础上还兼有血瘀之象，故还有丹参、川芎、延胡索、三七、地龙等活血化瘀药与之关联。该证型脉象以脉沉细为主，故有主方用药五味子、麦冬、党参以及贴合病机的黄芪与之关联。脉细弱也提示机体气虚的同时尚有阴血不足，所以既有党参、白术、黄芪等补气药，也包括有补血药如当归、白芍等与之关联。

3.3 心肾阳虚证《类证治裁胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”因此。胸痹之本在于肾阳亏虚，肾阳亏虚乃是心阳不足之根本，亦是导致气血瘀滞、心脉拘急之主因。素体阳虚，寒凝心脉，瘀血阻滞，脉道不通，不通则痛。附子汤出自《伤寒论》，主治阳虚寒湿内侵，身体骨节疼痛，恶寒肢冷。方中药物即附子、白芍、茯苓、党参、白术与胸闷、憋气等本病主要症状相关联，同时也与疲乏、畏寒等该证候的典型症状相关联。腰为肾之府，肾阳虚衰，失于温煦肢体，则可见腰痛。除附子、白芍等药与腰痛相关联外，尚有用桂枝温通经脉，泽泻淡渗利湿。煅龙骨、煅牡蛎合用以重镇安神，与不寐关联性较强。阳虚之证可见舌苔白，因此附子、白芍等主方用药与之相关联。舌质暗红，则多提示兼有瘀血，故郁金、丹参等活血化瘀药与舌暗红苔白相关联。脉沉细、沉迟是阳虚证常见的脉象，因此附子、白芍等主方用药与者两种脉象关联性较强。有学者在把握阴寒证的基础上，以附子汤为主方，针对兼见不同症状进行加减，获得很好的疗效。

3.4 痰阻心脉证 该证型提示既有痰浊又有瘀血，故多选用的主方是瓜蒌薤白半夏汤和桃红四物汤。与胸闷、憋气、胸痛等主要症状相关联的包括瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花等主方用药。此外尚有柴胡与上述主要症状相关联，因痰阻心脉，气机不畅，再有肝郁克脾，脾虚湿盛，内生痰湿，故用柴胡疏肝解郁，调畅气机，并且抑木扶土，健脾利湿。由于内有痰饮，则易发气喘、咳嗽、咳痰，针对该证型此类症状，仍以主方用药瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花等为主。该证型众多药物与舌暗红苔白腻关联性较强，这些药物中包括瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花等主方用药，还包括很多其他活血化瘀药：水蛭、延胡索、地龙、丹参等。脉弦滑多提示内有痰湿，因痰湿阻遏气血，也可见脉沉细，因此都与该证型的根本病机相一致，在用药中仍以瓜蒌、薤白、半夏为主。同时，还有疏肝理气之柴胡和破气行滞之枳壳与脉弦滑相关联。心主血脉，肝藏血，肝郁而致胸痹主要与心、肝二脏的生理功能相关，而且是建立在气血相互联系的基础之上的。肝气调达，气机运行顺畅，血液正常运行，灌输周身。否则，气机逆乱，血液失和，易生瘀血，阻滞心胸，故见胸痹。

综上所述，胸痹患者主要证型的核心用药不同，主要的症状与治疗该证型主方的用药和对应病因病机的用药相关联。从各个证型用药情况来看，虽然主要表现症状相差不大，但是用药风格迥异。因此，不能忽视中医学整体观，割裂症状与舌象、脉象等的关系而进行辨证分型，遣方用药。