衰弱对老年高血压的影响

刘 青，吴仕平

（遂宁市中心医院全科医学科，四川 遂宁 629000）

高血压（hypertension）是全世界中风、缺血性心脏病、外周血管疾病、心力衰竭、慢性肾病和认知障碍的最常见风险因素[1]。与年轻人相比，老年人具有更高的基线心血管风险和更高的高血压患病率，因此老年人降低血压的潜在益处可能更大[2]。然而，功能状态的多样化随着年龄和疾病负担的增加而增加，因此老年人作为一个异质群体，包含了从独立社区生活的个人到非常衰弱的完全依赖养老院的人群。同时老年高血压人群也具有高度异质性，即使是同龄人，其生理能力和脆弱性也存在很大差异[3]。仅按实际年龄并不能充分反映老年高血压患者健康状况的差异[4]。因此，衰弱的评估在临床上有助于解决老年人健康状况的异质性。衰弱是一种生理状态，是由于与衰老相关的多系统失调导致对内部和外部压力的脆弱性增加，并且与身体功能衰退、机构化、残疾、依赖、长期护理的使用以及老年人预期寿命缩短的风险增加有关。老年人的衰弱率为7%～28%，其中女性患病率更高，并且随着年龄的增加而增多[5]。目前关于高血压与衰弱之间关系的研究尚无明确结论，尤其是降压治疗对衰弱的老年高血压患者的有益作用尚存在争议，主要的原因是研究证据少，并且不同的研究是基于不同衰弱标准[6-8]。为此，本文从衰弱的概念、评估方法以及衰弱对老年高血压的影响进行综述，以期为临床尤其是基层医疗机构医务人员更好的开展老年高血压患者的管理提供参考。

1 衰弱

衰弱的概念最早出现在20 世纪80 年代，是指由多因素引起的体能下降和生理功能减退，使个体依赖性、易感性和死亡风险增加的老年综合征，是生理储备下降的反映，与生理年龄密切相关[9，10]。衰弱使人极易受到压力的影响，并增加负面健康结果的风险，包括死亡率、残疾、生活质量差、住院等[11]。目前尚无衡量衰弱的“金标准”[12]。

2 衰弱的评估方法

2.1 Fried 衰弱表型 Fried 衰弱表型（fried frailty phenotype，FFP）是Fried LP 等[13]基于美国心血管健康研究数据的基础上提出的，是目前应用最广泛的衰弱评估方法。主要包含5 项内容：无明显原因的体质量下降（过去一年意外出现体重减轻＞4.5 kg 或＞5%体重），自我感觉疲乏，握力下降，行动迟缓，低体力活动。无上述表现者为无衰弱的健壮老人，符合1～2 项者诊断为衰弱前期，符合3 项及以上者诊断为衰弱。该方法可独立预测衰弱老人的跌倒、活动能力恶化、残疾、住院和死亡等风险。

2.2 衰弱指数 衰弱指数（frailty index，FI）衰弱指数的评估是Mitnitski AB 等[14]在健康缺陷理论上发展而来的，也称缺陷累积的评估方法，是指个体不健康测量指标占所有测量指标的比例。其中包括症状、体征、躯体功能、实验室指标、认知、心理及社会等多维健康变量。因其含有的变量多达30～70 个，故研究者可根据研究目的和可供选择的健康指标自行决定，但选取变量时需遵守一定原则，即后天获得、与年龄相关、具有生物学合理性、给健康带来不良后果等。通常认为，FI＜0.12 为无衰弱老人；FI：0.12～0.25为衰弱前期；FI≥0.25 提示该老年人衰弱[15]。因FI评估维度广，常应用于流行病学研究中人群整体健康状况评估和预期寿命的计算。

2.3 FRAIL 量表 FRAIL 量表是由国际老年营养学会[16]提出，包括：①疲劳感；②阻力感：上一层楼梯即感困难；③自由活动下降：不能行走1 个街区；④多种疾病共存：≥5 个；⑤体重减轻：1 年内体重下降＞5.0%等5 项内容。该评估方法与Fried 标准相同。

2.4 其他 FFP 和FI 虽作为经典衰弱评估方法，但因其评估步骤相对复杂，这使得在大规模人群筛查中操作难度较大，也不适合老年人自我评估。为简化衰弱评估过程，研究者们开发了其他衰弱量表，包括蒂尔堡衰弱指标（tilburg frailty indicator，TFI）、格罗宁根衰弱指标（groningen frailty indicator，GFI）、衰弱综合评估工具（comprehensive frailty assessment instrument，CFAI）、埃德蒙顿衰弱量表（edmonton frailty scale，EFS）、起立-行走试验（TUGT）等。不同的衰弱评估量表含有不同的侧重点，进行衰弱评估时应根据研究目的选择合适的评估量表。

3 老年高血压现状

高血压的患病率随着年龄的增长而增加。据报道，75 岁以上老年人群中，男性与女性高血压患病率分别为73.4%、81.2%[17]。但老年人的最佳血压水平一直存在争议。大多数针对老年人的里程碑式试验旨在评估药物的治疗方案，而不是血压目标。Ravindrarajah R 等[18]关于针对80 岁及以上老年人的大规模人群队列研究显示，随着血压的下降（SBP低于120 mmHg），死亡率会上升；同时，无论是在接受或未接受抗高血压治疗的个体中，SBP 在生命的最后2 年中加速下降，其原因是血压较低的参与者可能更接近生命的终点。

高龄高血压试验（HYVET）显示，使用吲达帕胺的抗高血压治疗将致命性中风的风险降低了39%，同时将全因死亡的风险降低了21%[19]。另一方面，Ouellet GM 等[20]的研究显示，降压治疗与中风风险降低34%和心血管事件发生率降低22%相关，但对心血管和总死亡率没有影响。尽管生理年龄是临床试验纳入条件，但还存在另一个重要的因素是血管老化。动脉僵硬度的总体患病率随着生理年龄的增长而增加[21]，但因存在遗传、文化、环境、行为和疾病等相关因素，个体之间血管的老化率可能存在很大差异[22]。因此，生理年龄可能与血管老化和单纯收缩期高血压的发展不一致。无论年龄大小，单纯收缩期高血压患者的治疗都是一个特殊的挑战，因为SBP降低的益处必须与DBP 过度降低的潜在危害平衡。

总的来说，由于专门评估老年人血压目标的试验数量相对较少，且现有证据存在异质性，因此在一些患者中，包括部分高共病负担和预期寿命有限的患者，临床判断、患者偏好的血压目标等个体化治疗方法是合理的。

4 衰弱对老年高血压患者的影响

4.1 衰弱对血压的影响 Vetrano DL 等[23]的研究结果显示，10 例衰弱成年人中有7 例患有高血压，而每7例高血压成年人中约有1 名患有衰弱。在对老年高血压患者进行个体化治疗的同时，应考虑到他们的衰弱状况。衰弱是一种易受压力事件和累积衰退影响的状态，可能会对患者的预后产生影响。在SPRINT 试验的亚组中，将75 岁及以上的患者根据衰弱程度进行分层。在强化治疗组中，与被归类为“不太健康”（123.3 mmHg）或“健康”（121.4 mmHg）的患者相比，衰弱患者在随访期间的平均SBP（124.3 mmHg）更高，这可能提示衰弱人群降低SBP的难度较大[24]。但因为SPRINT 研究纳入的患者属于非常轻微的衰弱，其研究结果受到质疑[25]。研究显示[26]，低血压很可能是与衰弱相关的多种共病的标志，如营养不良、体重减轻和心力衰竭等，而不是不良事件的直接原因。为了支持衰弱的修正效果，国家健康和营养检查调查（NHANES）研究提示，SBP 值升高（＞140 mmHg）与正常人群中行走速度较快的健康参与者的死亡率增加有关，但这种关系在行走速度较慢的衰弱参与者中发生了逆转。此外，研究显示[27]，在健康老年人中，舒张压≤70 mmHg 者的死亡风险无明显增加，若舒张压＞90 mmHg 死亡风险增加50%；但对于衰弱的老年人，舒张压≤70 mmHg者的死亡风险增加50%，而舒张压＞90 mmHg 者的死亡风险却未明显增加。这可能提示衰弱是影响降压治疗获益的重要因素。因此，在老年人的血压管理中应该考虑到衰弱的存在，在设定血压目标时，患者的整体功能是决定性因素。

非正常年老和衰弱与血压过度降低相关的风险（如认知能力下降、跌倒、头晕和药物副作用）已得到充分证实[28]。在不能行走的高龄患者中，较高的血压水平与较低的死亡风险相关[26]。在85 岁及以上有认知和功能障碍的受试者中，较高的血压值与较低的中风风险相关[29]。另外，Zhang XE 等[30]的研究显示，目前对于血压超过140/90 mmHg 的高血压患者的治疗建议可能会对体弱的老年人造成伤害。许多衰弱的老年患者有潜在共病、认知能力下降和社会需求增加引起的症状负担。因此，年老、衰弱的受试者血压过度降低是危险的。但这并不意味着需要限制对衰弱老年人的高血压的治疗，而是说明在复杂的临床病例（常见于高龄）存在的情况下，需要进行个体化的治疗干预。

4.2 衰弱对靶器官的影响 研究显示[31]，衰弱可增加老年高血压患者的靶器官损害风险，与没有心血管疾病的患者相比，衰弱与亚临床心脑血管事件、肾脏损害及脑血管损害有关。这可能是因为心脏作为高血压的主要靶器官，长期压力负荷增加，儿茶酚胺与血管紧张素Ⅱ等对于心肌细胞肥大和间质纤维化引起左心肥厚和扩张。同时，长期高血压会导致脑血管发生缺血变性、血管粥样硬化等致使脑卒中事件发生增加。李建华等[32]的研究提出，与非衰弱的患者相比，衰弱患者不良临床事件的发生率显著增高，提示衰弱可能为老年高血压患者不良预后的危险因素。

4.3 衰弱对再入院的影响 衰弱会导致患者出现谵妄、跌倒以及低血压等不良事件，从而降低患者的日常生活能力以及生活质量等。陈丽丽等[33]对420 例老年高血压患者进行随访发现，与非衰弱组相比，衰弱组患者再入院率明显增加。同时，有研究发现[34]，衰弱可增加高血压患者的再入院风险。此外，一些横断面研究证明了衰弱与心血管死亡事件之间相关性，且对心血管死亡有预测作用[35]。另一方面，Flint K[36]的研究显示，衰弱可加重心血管疾病，同时心血管疾病可促进衰弱，两者形成恶性循环，导致老年跌倒、失能、住院的风险增加，进一步使患者的死亡率增加。

5 总结

随着人均寿命的延长，老年患者的数量越来越多，老年高血压患者的负担将会越来越重。早期识别衰弱并及早干预对改善老年高血压患者的预后、预防不良事件发生有一定作用。同时，应对老年高血压人群进行系统性的衰弱筛查，进一步制定个性化的治疗方案以提高老年高血压的治疗效果。应考虑患者的整体功能水平、偏好，并将他们的生活质量置于诊疗计划的核心。