宫颈癌根治术后盆底功能变化及康复治疗

孙 睿

（天津市港口医院妇产科，天津 300456）

宫颈癌（cervical cancer）是一种发病率较高的恶性肿瘤，其发病率是女性恶性肿瘤的第2 位，严重威胁女性生命健康[1]。随着宫颈癌筛查手段的提高和普及，其临床诊断准确性不断提高，且早期宫颈癌呈现出年轻化的趋势[2]。相关数据统计发现[3]，84.01%的宫颈癌患者接受手术治疗，并且5 年总生存率和无病生存率分别为85.12%和83.17%。由此可见，早期宫颈癌预后良好，患者可获得较长期存活。临床标准根治术手术面积大，手术操作会对患者造成一定损伤，加之宫颈旁组织中分布大量盆腔神经，术后容易发生盆底功能障碍疾病。宫颈癌患者术后辅助化疗患者，盆底功能受损严重，盆底功能障碍性疾病发生率增高[4]，虽然获得良好的治疗效果，但是患者整体生存质量较差。因此，明确宫颈癌根治术（广泛全子宫切除术）后盆底功能变化情况，并给予有效的康复治疗具有重要的临床意义。

1 宫颈癌根治手术对盆底功能影响机制

引起女性盆底功能障碍性疾病因素较多，盆腔手术是其中之一[5]。宫颈癌根治术手术范围广，耗时时间长是引起女性盆底功能障碍性疾病的重要因素。目前，广泛性子宫切除术联合双侧盆腔淋巴结切除是治疗ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1 期不保留生育功能的首选方法。与单纯子宫切除术比较，广泛性子宫切除术切除了更多的宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带、阴道上段以及盆腔淋巴结，必要时部分患者还需切除腹主动脉旁淋巴结[6]。在子宫解剖相关研究中已经证实，子宫各韧带含有丰富的交感、副交感神经纤维、神经节，且主韧带上半部分分布较为密集。唐博珍等[7]的研究显示，靠近盆壁切除宫骶韧带，会造腹下神经损伤；切除主韧带、游离阴道壁会损伤盆神经从。而膀胱宫颈韧带连接阴道前壁、宫颈前外侧壁、尿道后壁、膀胱底壁之间，分布盆丛分支和膀胱下动脉。故，手术切除膀胱宫颈韧带，也会将其内部的神经、血管一起切除。占惠鸣等[8]的研究发现，宫颈癌根治术会改变尿道、膀胱的正常生理功能，手术可能离断其神经支配和血供，进而造成下尿路功能不可逆性改变。宫颈癌根治术中在切断主韧带的同时会下推膀胱，手术改变了盆底整体解剖结构，影响了盆底功能对完整的肌肉、结缔组织、神经之间的相互作用，进而改变了各部分之间的动态平衡系统。因此，宫颈癌根治术会改变盆腔结构，影响盆腔器官功能，进而诱发患者术后出现盆底功能障碍相关疾病的发生。

在钱亚萍[9]的研究中发现，盆腔内脏神经是膀胱、直肠、性器官的主要感觉通路，其主要传递来自直肠、近端尿道以及膀胱颈的感觉。如果发生损伤，则会直接导致相关生理反射消失或减弱，发生下尿道、膀胱、肛门、直肠功能障碍。宋翠林等[10]的研究显示，全子宫切除术可影响卵巢的储备功能。因为在实施全子宫切除术中可能会损伤卵巢血流供应，减少卵巢激素分泌。而雌激素可促进阴道上皮增生，促进伤口愈合，是保持盆底组织结构、张力、胶原含量、血供以及神经再生的必要条件。因此，全子宫切除术后雌激素分泌减少会引起局部血供、神经营养改变，从而使盆底支持组织结构松弛，进一步发现盆底功能障碍相关性疾病。

2 宫颈癌根治手术对盆底功能影响

2.1 盆腔脏器脱垂 宫颈癌根治术属于创伤性操作，不仅损伤盆底支持结构、血管、神经，并且会改变盆腔器官的解剖结构，使盆腔腹腔压力不能均等传导，严重时会造成盆腔脏器脱垂的发生。在杜薇娜等[11]的报道中，宫颈癌根治术后39.18%的患者存在阴道穹窿脱垂现象，3.98%的患者存在阴道壁、直结肠部分脱垂。但目前关于宫颈癌根治术后盆腔脏器脱垂相关报道较少，具体的机制尚未完全明确。分析认为可能是在宫颈癌治疗过程中过于重视肿瘤治疗结局，对盆底相关并发症的关注较少的原因。轻度盆腔脏器脱垂患者无明显症状，而重度脱垂患者，由于韧带、筋膜的牵拉，盆腔充血，会出现不同程度的腰骶部酸痛或者是下坠感，特别是站立时间过久或者是劳累后症状会更加明显，卧床休息有助于减轻症状。因此，应重视宫颈癌根治术后盆腔脏器脱垂，及时发现及时给予治疗。

2.2 膀胱功能障碍 膀胱功能障碍主要表现出尿急、尿频、尿失禁、排尿困难、尿潴留、尿痛等。随着近年对泌尿系统动态评估的研究，不断加深了对宫颈癌患者治疗前后下尿路功能变化的探索。康佳[12]的研究中发现，宫颈癌根治术后患者膀胱功能障碍总发生率约为71.87%，压力性尿失禁发生率为40.10%，混合型尿失禁为22.19%。周晖等[13]的膀胱功能障碍危险因素研究认为手术切除范围大是独立危险因素。因为手术广泛性切除，可切除盆腔神经、组织、宫旁组织，不仅影响膀胱颈支撑结构，而且还会影响神经和感觉传导，从而出现排尿功能障碍，进一步加重尿潴留。宫颈癌根治术后尿路感染患者80%以上合并尿潴留，而术后81.13%的尿潴留患者合并尿路感染。由此可见，感染是宫颈癌根治术后尿潴留的危险因素。因为，宫颈癌根治术后感染可能导致逼尿肌炎性水肿，从而影响膀胱功能，加重尿潴留。孙秀丽等[14]的研究中对宫颈癌根治术患者给予个体化排尿训练，尿潴留发生率仅为11.89%，明显低于对照组的20.01%。该结论进一步证实，生理因素对尿潴留具有一定影响。而王世言等[15]的研究发现，抑郁、悲观等不良情绪，会对逼尿肌反射产生一定抑制作用。故，宫颈癌根治术后对膀胱功能的影响，与多种因素相关。

2.3 肠道功能障碍 相关调查显示[16]，宫颈癌根治术后会导致更为严重的肛门直肠功能紊乱，而保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术（nerve-spring radical hysterectomy，NSRH）有助于保护排便功能。宫颈癌根治术虽然没有直接损伤括约肌，但手术离断了宫骶韧带，使部分神经纤维失去神经支配作用，并且对直肠支撑结构造成改变，从而导致排便困难或便失禁的发生。盆腔神经支配左半结肠、直肠，具有调节肠管肌肉舒张和收缩的作用。而宫颈癌根治术极容易损伤该神经，从而造成左半结肠和直肠功能的紊乱，进而引起排便功能异常。在吕爱明等[17]的研究中对98 例宫颈癌根治术患者临床资料进行回顾分析发现，42.18%的患者术后需使用药物排便，术后1个月仍然有40.00%的患者存在肠道功能障碍；39.00%的患者术后1 年持续存在肠道功能障碍，主要表现为排便感觉缺失、排便困难、便秘及便失禁，表明宫颈癌根治术后会造成肠道功能障碍。由于手术会一定程度损伤直肠神经、组织，造成直肠功能紊乱，诱发慢性便秘、排便困难等盆底功能障碍疾病。因此，应重视宫颈癌根治术对患者术后直肠功能的影响，以改善患者排便功能，进一步改善患者的术后生活质量。

2.4 性功能障碍 随着现代医学模式的转变，临床疾病的治疗不再只靠生存时间进行评价，而越来越多的采用生存质量测定。性生活是生活质量的重要组成部分，特别是对妇科恶性肿瘤患者来说，贯穿于心理、生理、躯体、社会、活力等各方面。宫颈癌根治术和术后放化疗相关并发症对患者的心和机体结构会造成巨大的影响。盆底肌肉对维持正常性功能具有重要的意义。相关研究显示[18]，盆底损伤可能会造成女性性功能障碍，特别是性高潮障碍。宫颈癌根治术对患者生理会造成一定影响，而疾病本身对患者自身心理会造影响，从而忽视配偶的性需求。在张珂等[19]的研究中指出，宫颈癌根治术后41.19%的患者存在性功能障碍，主要表现为性冷淡、无性高潮、阴道痉挛、性交疼痛。分析认为可能是由于宫颈癌根治术切除了阴道前端，使阴道长度缩小，加之性激素水平变化、阴道黏膜变薄，以及术后放疗导致盆腔出现慢性疼痛，甚至盆腔纤维化，进而影响正常性功能。此外，由于多数患者对宫颈癌本身的恐惧、担心等不良心理，使其自身缺乏性兴趣。社会公众对宫颈癌的认知普遍较低，配偶认为可能会传染，不愿意进行性生活。Zhang S 等[20]的研究中对宫颈癌根治术患者实施个体化健康教育，结果患者不良心理发生率降低。该结论进一步证明心理因素是影响宫颈癌根治术后性功能的危险因素。而对宫颈癌根治术患者进行卵巢移位及腹膜阴道延长术有助于提高性功能评分。因此，宫颈癌根治术会影响患者近期性功能，主要表现为性困难、疼痛、无性高潮，患者阴道变短和心理压力可能是主要影响因素。

3 宫颈癌根治术后盆底康复治疗

3.1 生物反馈及电刺激治疗 通过在阴道内放入电极产生电刺激，导致肌群收缩可训练盆底肌肉相关的功能，并且还可提高盆底肌肉的静息张力。生物反馈电刺激仪的原理是通过语音和可视化的信号提示，指导患者进行主动训练[21]。临床可通过对不同参数下的疗效评价，以提高电刺激的准确性和可重复性，促进盆底肌群协调功能，从而实现个体化治疗的目的。苏莹等[22]研究显示，盆底低频电刺激治疗联合生物反馈治疗可以降低宫颈癌患者术后发生尿潴留的概率，能够提升患者盆底肌力，改善宫颈癌患者术后盆底功能障碍情况，提高患者生活质量。生物反馈及电刺激治疗可使肌肉神经元兴奋，提高肌肉纤维收缩力，进而改善肌肉局部血液循环和静脉回流，促进盆底肌肉新陈代谢，进一步提高盆底功能。戈宝红等[23]对宫颈癌根治术后患者进行生物反馈及电刺激治疗，结果显示尿潴留发生率低于对照组，盆底肌力正常率高于对照组，表明该治疗方法可降低手术对膀胱功能的影响，促进膀胱功能恢复，降低尿潴留发生率。此外，生物反馈和电刺激联合治疗可对平滑肌实施持续特殊波形电刺激，促进肌盆底血管平滑肌运动，改善局部血液循环，进而有效促进盆底肌力和功能的恢复。神经功能的恢复可提高患者术后膀胱充盈敏感性，促进自主排尿，从而预防尿潴留的发生。因此，生物反馈及电刺激是宫颈癌根治术后盆底康复治疗的有效方法。

3.2 自我功能锻炼及行为指导 Ramaseshan AS 等[24]的研究显示，宫颈癌根治术后患者行盆底肌自我功能锻炼，可有效控制术后尿潴留情况，并改善患者排尿功能。该结论进一步表明自我功能锻炼对盆底肌功能具有显著的效果，可改善盆底肌力，促进膀胱功能的恢复，从而改善排尿功能。自我功能锻炼具有简单、易行、安全的特点，患者通过自主锻炼盆底肌肉群收缩和舒张，可不断提升尿道、膀胱、直肠的盆底肌肉张力。在王世言等[15]的研究指出，自我功能锻炼及行为指导治疗方法可有效缓解宫颈癌根治术患者肌肉松弛，促进膀胱支撑功能的恢复，缩短导尿管拔除时间。但是自我功能锻炼和行为指导属于肌肉力量训练，必须达到一定量的锻炼才能实现治疗效果，而临床多数患者难以坚持，加之功能锻炼动作单调乏味，技巧较难掌握，需要长时间的坚持才能实现治疗效果。因此，尽管自我功能锻炼、行为指导是宫颈癌根治术后盆底康复治疗的有效方法，但是如何提高治疗依从性仍然需要临床进一步研究。

3.3 盆底康复联合治疗 在邵亦琦等[25]的研究显示，Kegel 训练基础上辅以生物反馈电刺激治疗能显著增强经腹全子宫切除术后患者盆底肌肉肌力，改善压力性尿失禁病情，从而整体提高患者生活质量。蒋妮娜[26]的研究发现，通过对宫颈癌根治术后尿失禁患者，进行联合治疗，其尿失禁发生率降低，性生活质量提高，且无明显不良反应发生。由此可见，联合治疗是一种安全、有效的治疗方案。但是联合治疗均为小样本、单中心研究，缺乏一定的医学证据，需要今后临床不断的进一步探究证实。

3.4 中医治疗 随着中医学在临床的不断发展，临床宫颈癌根治术后盆底康复治疗也尝试了中医疗法。常见中医疗法包括针灸、按摩、口服中药等方式，但是宫颈癌根治术后盆底康复治疗相关中医技术相对缺乏规范、统一的方法及治疗标准。杨大荣[27]的研究采用针灸对宫颈癌根治术后患者进行康复治疗，结果显示患者术后恢复性生活时间缩短，尿失禁、尿潴留发生率明显降低，表明针灸治疗可实现良好的康复治疗目的，一定程度改善排尿困难，降低尿失禁、尿潴留的发生率。这可能是由于针灸治疗，对特定的穴位刺激，可促进盆底经络疏通，气血循环，从而促进盆底功能的恢复。中医认为宫颈癌术后尿潴留属于“癃闭”范畴，因手术创伤，造成气血虚弱、膀胱脉络阻塞、下焦气化不利，从而出现膀胱功能紊乱[28]。因此，辨证论治选择穴位进行针灸治疗具有良好的效果，且针灸对患者无毒副反应，是一种安全性有效的治疗方法。叶霈智[29]的研究中对宫颈癌根治术后患者行针刺（中极、气海、关元、足三里、阴陵泉）康复治疗，结果显示治疗组尿潴留总有效率为91.89%，高于常规术后的66.67%，尿管留置时间短于常规术后患者，术后第14 天残余尿量少于常规术后患者，表明通针刺疗法治疗可改善患者膀胱功能，缩短留置尿管时间、减少术后膀胱残余尿量。针刺治疗是在中医理论基础上，遵循辨证论治用药规律和针刺原则的一种治疗方案，通过针刺穴位，可调控各类血管因子，影响血管通透性，进而刺激盆底功能循环开放，进一步改善盆底循环，促进患者盆底功能恢复。

4 总结

早期宫颈癌根治术后，会对患者盆底功能造成一定影响，主要表现为对膀胱、直肠、性生活障碍以及盆腔脏器脱垂，增加盆底功能障碍性疾病发生率，严重影响患者术后生存质量。盆腔康复治疗对宫颈癌根治术后患者具有重要的作用，可改善患者膀胱功能，促进性生活恢复，进一步促进患者生存质量改善。希望随着今后随着对宫颈癌术后盆底功能障碍的不断深入研究，新的康复治疗方法得到发展，对宫颈癌根治术后盆底功能障碍性疾病在治疗上实现一个质的飞跃。