单纯肠外营养和营养师参与TPN 支持在SAP 患者治疗中的应用
2022-08-12杨春源付腾牛思
杨春源 付腾 牛思
（1. 南阳市中心医院临床营养科，河南 南阳 473000；2. 南阳市中心医院医务科，河南 南阳 473000；3.南阳市中心医院消化科，河南 南阳 473000）
急性胰腺炎（Acute pancreatitis，SAP）是较为常见和严重的内科疾病之一，其发生与患者饮食习惯密切相关，且呈现发病率逐年增高趋势[1]。SAP 患者病程相对较长，且病情危重，除对胰腺造成损伤外还可能对体内其他脏器造成严重不良影响[1]。SAP 患者由于其病情发展常导致其代谢功能异常，降低患者机体免疫力，导致营养平衡状态失衡[1-2]。因而，如何有效的实现科学对SAP患者进行营养支持有助于改善患者预后质量，具有十分重要的意义[2]。
目前对SAP患者进行营养支持多采用全胃肠外营养支持（Total parenteral nutrition support，TPN）、肠内营养支持等方法，但临床疗效存在一定差异[1-2]。现阶段采用不同的营养支持方案干预SAP 可对患者病情恢复造成不同程度影响，由于采用肠外营养方案干预时使用药品种类繁多，若药物使用不当则可能造成诸多并发症。
营养师参与TPN 支持干预时可有效保障患者用药安全，具有较高的应用价值[2]。因而笔者对医院收治的SAP 患者作为研究对象，分析单纯肠外营养和营养师参与TPN 支持在SAP 患者治疗中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
分析2019 年1 月至2021 年2 月间我院收治的100 例SAP 患者的临床资料。依照患者干预方式不同分为观察组及对照组，每组50 例。
观察组中患者男29 例，女21 例，年龄32~65岁，平均年龄47.82±2.19 岁，平均体重61.82±9.89 kg，轻症SAP 31 例、重症SAP 19 例；对照组中患者男28 例，女22 例，年龄33~66 岁，平均年龄48.41±3.28 岁，平均体重62.64±10.17 kg，轻症SAP 33 例、重症SAP 17 例。
两组临床资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用单纯TPN 方案进行干预。患者入院后置胃管，将番泻叶、石蜡、生大黄药剂推注患者胃内，加速胃肠液体及气体排出。行颈外锁骨下静脉穿刺，建立静脉通道，将高能营养液注入，其中营养液成分包括高渗葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸，包括氨基酸70 g、葡萄糖 200 g、脂肪20 g 及磷脂1.2 g，混匀后加入生理盐水100 mL、氯化钾50 mL（浓度：1.34 mol·L-1）及葡萄糖酸钙10 mL（浓度：1.15 mol·L-1），并依照葡萄糖5 g/胰岛素1 U 比例在营养液中加入胰岛素，每日一次，持续性治疗2 w。
观察组采用TPN 方案治疗并在此基础上营养师全程参与指导，营养师对出现不合理TPN 处理及时干预，依照《中华医学会肠外肠内营养学分册：临床诊疗指南》、《临床营养学基础》等[3-4]，通过直接与主管医师讨论沟通。
1.3 观察指标
1.3.1 TPN 处方合格率
记录对比两组TPN 处方合格率。
1.3.2 血清相关指标
治疗前后采集空腹肘静脉血5 mL，离心收集患者血清（3000 rpm、15 min，离心半径：10 cm），并使用全自动生化仪，采用免疫比浊法检测患者中C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，溴甲酚绿法检测血中白蛋白（Albumin，ALB）水平及五分类法检测白细胞计数（White blood cell count，WBC）水平。采用鳖试剂酶反应检测患者血中内毒素水平。
1.3.3 CT 评分和APACHE Ⅱ评分
治疗前及治疗结束2 w 时对患者行CT 增强及平扫检查并依照Balthazar 分级标准[10]对患者CT 检查结果进行评分，其中胰腺正常判定为A 级（0 分），胰腺肿大判定为B 级（1 分），B 级+胰腺周围炎症判定为C 级（2 分），C 级+单区液体聚集判定为D 级（3 分），患者出现多区液体聚集判定为E 级（4 分），依照胰腺坏死程度0%胰腺坏死记为0 分，30%以下胰腺坏死记为2 分，30%~50%胰腺坏死记为4 分，50%以上胰腺坏死记为6 分。
并利用软件行APACHE Ⅱ[5]评分分析，其中共包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康状况评分，满分71 分，分数越高患者病情越严重。其中急性生理评分包括直肠温度、平均动脉压、呼吸率、心率、动脉血碳酸氢根或pH 值、血清钾、血清钠、血肌酐、白细胞计数、白细胞计数、Glagow 评分、年龄评分及慢性健康状况评分。
1.3.4 菌群数量和菌群失调
采集粪便标本后接种至培养板培养计数，在治疗过程中若患者出现腹泻，且粪便中可检出铜绿假单胞菌、白念珠菌、葡萄球菌或其他耐药菌则判定为肠道菌群失调。
1.4 统计学方法
应用SPSS 20.0 统计学软件进行处理及分析数据，计量资料以均值±标准差（±SD）表示，组间比较采用t检验；计数资料用例或率（n（%））表示，使用χ2检验进行组间比较，当P＜0.05 时，差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 单纯肠外营养和营养师参与TPN 支持提高TPN 处方合格率
观察组TPN 处方糖脂比合理、热氮比合理、电解质合理、维生素制剂合理、葡萄糖唯一糖来源均显著高于对照组（糖脂比合理：96.00% vs 86.00%，热氮比合理：74.00% vs 22.00%，电解质合理：82.00% vs 48.00%，维生素制剂合理：96.00%vs 30.00%，葡萄糖唯一糖来源：62.00% vs 4.00%）（P＜0.05）。
2.2 单纯肠外营养和营养师参与TPN 支持改善血清相关指标、CT，APACHE Ⅱ评分及内毒素水平
治疗后两组患者CRP、WBC 水平均显著降低（P＜0.05），ALB 水平均显著升高（P＜0.05），且观察组CRP、WBC 均显著低于对照组，ALB 显著高于对照组（P＜0.05），见表1。
表1 CRP、WBC 及ALB 水平比较（±SD，n=50）
表1 CRP、WBC 及ALB 水平比较（±SD，n=50）
注：与治疗前比，*P＜0.05；与对照组比，^P＜0.05。
?
治疗前观察组和对照组的APACHE Ⅱ评分为9.22±1.03 分和9.19±1.22 分，CT 评分分别为3.71±0.79 分和3.74±0.83 分。
治疗后观察组和对照组的APACHE Ⅱ评分为4.83±0.71 分和7.32±0.97 分，CT 评分分别为1.05±0.25 分和2.89±0.56 分。
治疗后两组APACHE Ⅱ评分、CT 评分均显著降低（P＜0.05），且观察组APACHE Ⅱ评分、CT评分均显著低于对照组（P＜0.05）。
治疗前观察组和对照组的内毒素水平分别为78.48±9.29 EU·L-1和77.35±10.04 EU·L-1，治疗后观察组和对照组的内毒素水平分别为14.83±4.31 EU·L-1和30.09±6.12 EU·L-1。
治疗后两组内毒素均显著降低（P＜0.05），且观察组内毒素明显低于对照组（P＜0.05）。
2.3 单纯肠外营养和营养师参与TPN 支持改善肠道菌群
治疗后两组肠球菌、大肠埃希菌水平均显著降低（P＜0.05），双歧杆菌及乳酸杆菌水平均显著升高（P＜0.05），且治疗后观察组患者大肠埃希菌、肠球菌水平明显低于对照组，双歧杆菌及乳酸杆菌水平明显高于对照组，且差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 患者肠道四种优势菌检测结果（±SD，n=50）
表2 患者肠道四种优势菌检测结果（±SD，n=50）
注：与治疗前比，*P＜0.05；与对照组比，^P＜0.05。
?
3 讨论
SAP 是由多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，是较为常见的危重疾病。研究表明高脂饮食、手术、饮食不规律、感染等因素均可能引起SAP 发生[1-2]，若无法接受及时有效治疗则可导致全身炎症反应和多器官功能障碍综合征，甚至死亡[1-2]。
目前临床中SAP多采用单纯肠外营养支持方案治疗，可为患者提供足够营养素，减少感染和并发症发生，有助减轻患者抵抗痛苦[3-7]。TPN 支持由碳水化合物、氨基酸、电解质、脂肪、维生素等营养素经合理配比而成。一般情况下多种注射液在混合后其溶液中离子状态及pH 值状态改变，决定各成分药物在TPN 的稳定性。若TPN 组方不合理则可能导致出现输注风险，影响病情恢复。因而，在TPN 处方的监督和审核过程中若有专业营养师参与，有助于保障营养制剂安全使用。
本研究结果显示，相较于单独TPN 支持，营养师参与TPN 支持后可有效提高TPN 处方合理性，改善CRP、WBC 水平，以及CT 评分及APACHE Ⅱ评分，并有效提高ALB 水平；并且治疗后观察组内毒素水平显著低于对照组。对两组肠道菌群情况分析发现，观察组的菌群分布和菌群失调情况均显著得以改善。分析原因为认为在采用TPN 方案干预过程，营养师参与可及时发现临床营养制剂的不合理之处，有效保证患者在采用TPN 支持的安全性、合理性及有效性。且营养师全程参与营养监护，辅助提醒TPN 的启用和停用时机，为患者提供合理、全面、个性化的医学营养学服务，增强TPN 支持的应用价值，改善患者生化指标纠正肠道菌群失调。
综上所述，采用营养师参与TPN 支持对SAP患者干预时可有效提高处方合理性，并提高患者体内免疫状态、营养状态及内分泌稳定性，改善患者肠道菌群分布和平衡状态，为临床治疗提供一定指导。但本研究临床样本数较少，有待后续采用多中心、大样本深入分析。
