重症超声在低血容量休克评估及指导临床治疗中的应用研究#

张鸿 赵声龙 谢海涛 徐声馨 马滨 殷应勇 赵杨 黄培娟 黄芸

（1. 昭通市第一人民医院重症医学科，云南 昭通 657000；2. 云南中医药大学，云南 昆明 650000）

重症超声是以解决临床问题为导向，在重症医学理论指导下深度融合形态、结构、血流、数据指标，多维度评估重症患者病理生理状态的重症核心技术，为血流动力学治疗方向、精细化容量管理提供可视化确凿证据［1］；它的动态评估是疗效的有力反馈，医生据此动态调整治疗方向，实现滴定式治疗，提升救治效率。

组织细胞缺血缺氧是休克的本质，MODS 是低血容量休克的主要死因；血乳酸清除率与MODS 发生率密切相关［2］，然而低血容量休克的补液量、补液速度、补液终点、补液收益与风险一直以来是临床医生困惑和探索的主题。

我们在临床问题导向下应用重症超声动态评估：心-肺（心功能及肺部B 线数量变化预警肺水肿发生风险）+下腔静脉（评估容量状态及容量反应性）+肾血流变化（间接反应脏器灌注），结合病情，进行当下血流动力学、病理生理状态分析及本质病因推导，滴定式制定个性化容量管理策略，提高复苏效率,减少盲目液体复苏带来的伤害。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年7 月至2021 年9 月住我院ICU据低血容量指南诊断为低血容量休克的患者66例，其中男36 例，女30 例；年龄21～85 岁，原发病主要诊断：肝破裂、脾破裂、多发骨折、后腹膜血肿、宫外孕破裂、产后大出血。排除：慢性心功能不全、MODS、放弃治疗及经胸心脏超声图像质量差不能提供有用信息者。

所有患者知情，经我院理论委员会同意批准，分组原则与样本分配完全随机，单号转入ICU 入观察组，双号转入ICU 入对照组，两组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分、主要原发病、常规监测、手术及药物治疗方面均无明显统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：常规ICU 监测治疗和容量复苏，观察组：在常规ICU 监测治疗基础上在重症超声动态评估下予适时扩容补液-限制性液体复苏-负向液体复苏。

1.2.1 常规ICU 监测指标

入ICU 0 h、6 h、24 h 及临床医生需要时常规行动脉及中心静脉血气、血常规、生化、中心静脉压（Central venous pressure，CVP）、平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）、心率、尿量等监测。

1.2.2 复苏目标（Goal-directed therapy，GDT）

CVP：8~12 cmH2O，MAP＞65 mmHg，中心静脉血氧饱和度（Central venous oxygen saturation，ScvO2）＞70%，尿量＞0.5 mL·(kg·h)-1。

1.2.3 重症超声动态评估方案

（1）设备及资质：使用迈瑞超声机（Mindary M8），由已经取得中国重症超声研究组（CCUSG）“重症超声规范化培训项目合格证书”的医生进行评估。

（2）评估时机：入ICU 0 h、6 h、24 h 及临床需要评估如何进行液体治疗时。

（3）实施方案：自创改良CCUE 方案：以心肺为核心的2+X 模式

（4）评估对象：心脏及下腔：于剑突下四腔心切面评估下腔长、短轴及呼吸变异率，同时了解前负荷及心脏大小、形态、结构、血流、收缩、舒张是否异常；若异常或图像不能获取，则加打胸骨旁长轴、短轴，心尖四腔切面进行综合评判；下腔静脉若剑下不能获取则经肝切面评估：①纤细状态：接吻征、泪滴型→容量明显不足→强烈提示液体复苏的必要性；②中间状态：椭圆形→液体治疗不是此刻的必须；③固定状态:正圆形，几乎无呼吸变异→反映上游容量血管过负荷状态，结合右心评估解决脏器淤血的迫切性→预警谨慎补液！甚至需要负向液体复苏！需结合心-肺相互作用分析：前负荷过重→负向液体复苏；后负荷过重、心功能异常、肺部情况...结合临床资料分析后作出相应治疗调整。肺：采用12 分区法[3]。肾脏血流分级[3]：0~1 级→2~3 级,提示脏器灌注改善，容量复苏有效。

1.3 统计方法

所采用资料均来自病历资料，不涉及患者隐私。所有数据应用SPSS25.0 软件进行统计学处理。数值变量用(±SD 表示，运用t检验；分类变量用百分数表示，运用x2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组病人超声评估结果

经超声检查证实临床误判为低血容量休克4例，其中心源性休克3 例，梗阻性休克1 例，均予限制液体复苏、去除病因治疗；发现胸腔积液5 例，超声指导胸水引流2 例；发现肺不张、实变12 例予超声指导振荡排痰10 例，发现超声肺间质综合征1 例予负向液体复苏后肺超征象由B3→B7→A 线。

2.2 6 小时指标比较

两组病人6 小时复苏达标率、乳酸清除率无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.3 24 小时指标比较

观察组病人24 小时复苏达标率、乳酸清除率明显高于对照组（P＜0.05）；ICU 留置时间、肺水肿和M0DS 发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 达标率、乳酸清除率、并发肺水肿及MODS、ICU 留置时间比较(±SD，n=33)

表1 达标率、乳酸清除率、并发肺水肿及MODS、ICU 留置时间比较(±SD，n=33)

注：与对照组比，*P＜0.05。

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3 讨论

目前对循环休克危重患者的治疗决策缺乏国际共识［4］，如果仅据临床表现就诊断休克，并据此进行治疗有着巨大的盲目性［5］。在本研究中观察组33 例据低血容量休克指南和临床评判为低血容量休克的患者中有4 例（12.1%）经超声检查证实为误判。由此可见超声不但可指导精准容量复苏，还能对休克的本质病因作出快速、准确判断，减少临床误诊误治。给休克患者进行容量复苏有潜在的益处，同时也带来伤害的风险。不同病人对液体的需求不同，既使同一病人在疾病的不同阶段，他也会在Frank-Starling 曲线的不同部分［6］，因此容量复苏对临床医生是一个挑战技术，如何快速、准确评估患者容量需求状态，是临床迫切需要解决的问题。急性循环衰竭患者通常存在血容量不足、心因性、阻塞性、分布性病理机制，而临床场景中的病人常有这些机制的组合［7］，如何快速精准定位本质病因，是救治休克成功的关键。重症超声作为一种危重患者床旁无创、可视化评估工具，已被业界作为重症救治的核心技术之一［8］，在新冠国际专家共识中床旁超声被认定为是能快速解决临床问题、强化病人管理的工具［9］；聚焦心脏超声的国际循证推荐中指出全面标准超声心动图不仅能呈现心脏形态和功能信息，还揭示了心血管生理学中的众多紊乱［10］。由此可见，超声能够为临床医生提供形态、结构、病理生理紊乱的有用临床信息，助力于危重患者救治。越来越多的文献证实经过重症超声规范培训熟练掌握其技能的医生能在超声的帮助下实现准确、安全的血流动力学诊断，提高危重患者管理的有效性，节省时间和成本，减少并发症［11］。我们自创改良CCUE 方案（多脏器评估方案）：以心肺为核心的2+X 模式，简化流程，在临床问题导向下进行核心脏器、问题器官功能状态的动态评估，实现休克患者的精细管理和治疗，提高救治效益，减少并发症。在临床问题导向下、多元化整合的重症超声在低血容量休克患者液体复苏中的动态切入，不仅能全面呈现容量复苏的空间、反应性、有效性，还能预警风险，减少盲目液体复苏带来的伤害；指导精细化容量管理，使心功能不全、肺水肿状态下的补液进入滴定模式。此方法安全、有效，值得推广应用。