吞咽功能训练在口腔癌术后轻中度吞咽障碍患者中的应用价值

张静 王烨华 王雪瑾 张梦涵

（郑州大学第一附属医院口腔颌面外科，河南 郑州 450000）

口腔癌是指上下龈、舌、颊黏膜、硬腭和口底发生的恶性肿瘤，主要发生于中老年群体，且男性发病率较高，目前多采用以手术为主的综合性治疗[1]。手术治疗包括根治切除术、淋巴结清扫术、组织缺损修复术等，由于口腔颌面部承担发音、咀嚼、呼吸、吞咽等多种重要功能，手术治疗后患者多伴随颊、舌、颌骨等功能器官的缺损，导致患者进食、咀嚼、吞咽等功能受到影响，降低患者营养水平和生活质量[2]。目前临床为改善口腔癌术后轻中度吞咽障碍患者营养状态，多给予摄食细节管理，帮助患者纠正进食姿势、速度等，该方法虽有一定作用，但临床数据显示[3]，仅采用该方法干预仍有部分患者吞咽功能恢复状态较差。吞咽功能训练能够对轻中度吞咽功能障碍患者进行针对性训练，避免患者因吞咽功能不佳而发生呛咳、误吸，进而提高患者生活质量。本研究旨在观察吞咽功能训练联合摄食细节管理对口腔癌术后轻中度吞咽障碍患者咽期活动、咽腔收缩率、营养状况及术后并发症发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2019 年6 月至2021 年6 月期间113例口腔癌术后轻中度吞咽障碍患者，采用随机数字表法分组。对照组56 例，其中男/女（30/26）；年龄32～74 岁，平均年龄53.32±5.44 岁；口腔癌类型：腭癌13 例，舌癌20 例，口底癌4 例，颊癌19 例。观察组57 例，其中男/女（31/26）；年龄32～72 岁，平均年龄52.42±5.29 岁；口腔癌类型：腭癌11 例，舌癌22 例，口底癌5 例，颊癌19 例。两组患者一般资料差异不明显（P＞0.05），具有可比性。

选取标准：符合口腔癌诊断标准[4]；无外科手术禁忌症；临床资料完整；依从性好；患者本人同意参与研究并签订书面协议。排除标准：合并其他影响吞咽功能的疾病；合并交流障碍、意识障碍、精神障碍者；合并淋巴远处转移；中途退出研究。

1.2 方法

对照组患者进行摄食细节管理，具体如下：食物性质管理：患者进食前评估食物，避免患者进食粘稠性食物，严格按照糜状食物加糊状液、体碎状食物加浓液、正常食物加稀液的程序进食；纠正进食姿势：进食时保持90°坐姿，头部微前倾，进食完毕后保持该坐姿30 min，进食量较小时可采用45°坐姿；调节进食速度：控制每口进食量在5～20 mL，每口进食间隔20 s 以上；调整口腔内食物位置：指导患者将食物送入口腔健侧位置，保证能够正确感知食物位置；进食辅导：指导患者自行想象吞咽动作，进食前采用冷棉签刺激患者口腔以诱发吞咽动作，进食时可采用汤匙对患者舌部轻压刺激，进食后可采用沾有生理盐水的棉签清理患者口腔；监测进食状态：观察并记录患者进食量、进食时间以及是否存在呛咳等问题。

观察组患者在对照组基础上联合吞咽功能训练，于术后第3 d 开始训练。按摩口面部肌肉将食指、拇指置于患者面颊部，沿面颊部至唇中部向下缓慢拉动，20 次•组-1，早晚各1 组；加强唇部闭合：采用吸管，一手堵住吸管底部，指导患者对另一端吸气，10 s •次-1，10 次•组-1，早晚各1 组；提高双唇力量：采用压舌板置于患者双唇间，嘱患者含紧后向外拉压舌板，30 次•d-1，早晚各15 次；咽部收缩训练：嘱患者口中含气后紧闭双唇，指导患者进行鼓腮、空吞咽、咀嚼、吹气等动作，10 min•次-1，早晚各1 次；声门紧闭训练：协助患者坐于有靠背的椅子上，双臂伸直推动椅板，指导患者在推动椅板的同时喊1、2、3、4 等口号，15 min•次-1，早晚各1 次。

两组患者均持续干预4 w。

1.3 评估标准

1.3.1 咽期活动

干预前后经吞咽造影评估两组患者食管上括约肌（Upper esophageal sphincter，UES）开放程度及咽期通过时间（Passage time of pharyngeal stage，PTT），UES 开放程度包括不完全开放和完全开放。

完全开放指食团能够顺利通过UES，不完全开放指食团无法顺利通过UES，在患者咽部可见食团明显残留，计算两组患者UES 完全开放率。

1.3.2 咽腔收缩率

干预前后在对患者吞咽动作进行特殊造影，计算吞咽清流质、浓流质的咽腔收缩率。

1.3.3 营养状况

干预前后采集患者晨间空腹静脉血5 mL，离心半径10 cm，转速3000 r·min-1离心10 min，采用全自动生化分析仪（成都斯马特科技有限公司，型号：SD1）检测患者前白蛋白（Prealbumin，PA）、白蛋白（Albumin，Alb）、血红蛋白（Hemoglobin，Hb）水平。

1.3.4 术后并发症

记录两组患者干预期间肺部感染、误吸、呛咳等并发症发生率。

1.4 统计学工具

使用SPSS23.0 软件进行数据分析，计数资料采用n(%)表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 咽期活动

观察组干预后，UES 完全开放率高于对照组，PTT 水平低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 患者咽期活动水平对比

2.2 咽腔收缩率

观察组干预后，清流质、浓流质咽腔收缩率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 患者咽腔收缩率对比（X± SD）

2.3 营养状况

观察组干预后，PA、Alb、Hb 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 患者营养状况对比（X± SD）

2.4 术后并发症

对照组患者误吸11 例，肺部感染3 例；观察组患者误吸3 例，肺部感染1 例；两组患者肺部感染发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组误吸发生率明显低于对照组（χ2=4.1379，P＜0.05）。

3 讨论

据世界卫生组织研究表明[5]，全球范围内口腔癌每年新增人数超过26 万，我国新增人数约占17.54%，该疾病发病率可随年龄增长而增高，且已出现年轻化趋势。目前临床对于口腔癌的发病因素尚未完全明确，多认为与遗传、环境、饮食等因素有关，患者发病后可出现口腔内结节、溃疡、肿块等，发展至晚期癌细胞扩散后具有较高死亡率，但早期口腔癌患者通过手术治疗仍具有较高几率治愈[6]。由于手术的创伤性，患者接受手术治疗后易出现面部畸形及器官功能障碍，对患者语言、进食、咀嚼等能力造成严重影响。相关研究发现[7]，对口腔癌术后轻中度吞咽障碍患者加强摄食细节管理能够提高患者进食能力，进而提高患者营养水平，但单纯采用该方法干预效果难以达到预期水平。吞咽功能训练能够通过协助患者进行口面部肌肉训练，强化患者口面部肌肉协调能力，进而加强患者吞咽功能。因此，在加强摄食细节管理基础上联合吞咽功能训练或许能够进一步加强对患者吞咽功能的改善效果，提高患者生活质量。

患者受手术后口腔内肌肉萎缩、组织缺损等因素影响，无法进行正常的咀嚼、吞咽等动作，表现为进食困难，严重影响患者生活质量[8]。本研究发现，观察组干预后，UES 完全开放率高于对照组，清流质、浓流质咽腔收缩率、PTT 水平均低于对照组，提示增加吞咽功能训练后能够有效改善患者咽腔收缩率，提高吞咽功能。常规采用摄食细节管理能够通过协助患者感知食物在口腔内的位置，并在患者进食过程中给予相应刺激，以达诱发吞咽动作的目的，可在一定程度上改善患者吞咽功能，但效果难以达到预期水平。增加吞咽功能训练后，通过对患者面颊部、唇部、舌部等位置的肌肉进行协调性训练，能够强化患者对其的主动或被动控制能力，提高口咽部肌肉灵活性，避免口腔内肌肉萎缩，增加口咽部肌力水平，从而进一步增强患者咽腔收缩效果，提高吞咽功能[9]。

口腔癌本身属于消耗性疾病，再加上术后患者吞咽功能欠佳，直接加重了患者营养不良的发生风险。观察组干预后，PA、Alb、Hb 水平均高于对照组，提示增加吞咽功能训练能够有效改善患者营养状况。常规摄食细节管理可通过给予患者适宜的食物性质、保持进食体位、控制进食速度等方法，改善患者吞咽功能，保证患者营养物质的正常摄入，从而避免发生营养不良。增加吞咽功能训练后，通过对口咽部肌群的刺激与训练，能够提高口咽部肌群肌力水平，增强口腔、咽腔内压力水平；同时能够提高患者中枢神经对吞咽动作的敏感性[10]，强化感觉输入，进而提高患者进食能力，确保营养物质的日常摄入量，改善患者营养状态，促进患者康复。

本研究发现，观察组误吸发生率低于对照组，提示增加吞咽功能训练能够有效降低误吸发生率。分析原因可能在于，增加吞咽功能训练能够改善口腔、咽腔内神经、肌肉组织功能，提高患者对口腔内食物的感知能力和吞咽肌协调性，从而有效减少误吸情况的发生率。本研究发现，两组患者肺部感染发生率差异无统计学意义，考虑与样本量选取较少、患者个个体质、进食习惯等多种因素有关，对于有关结论，尚需进一步开展更多的高质量、大样本研究进一步验证。

综上所述，对于口腔癌术后轻中度吞咽障碍患者，增加吞咽功能训练效果明显，能够增强患者咽腔收缩效果，提高吞咽功能，改善患者营养状态，降低误吸发生率，值得临床推广应用。