经皮肾穿刺引流术在梗阻性肾功能衰竭治疗中的应用#

马纪 赵声龙

（昭通市第一人民医院泌尿外科，云南 昭通 657099）

肾功能衰竭主要分为肾前性、肾性及肾后性肾衰，泌尿外科干预最多的是肾后性肾衰，多因泌尿系结石、盆腔肿瘤、前列腺及尿道疾病，引起一侧或双侧尿路完全或不全性梗阻，导致肾功能严重不全［1］。既往临床上需要在透析辅助下，在肾功能恢复至麻醉能耐受状况下予以手术解除梗阻，治愈率较低，创伤面大，手术及麻醉风险较高，治愈率相对较低，并且如手术效果不理想仍无法改善肾功能，且较多手术耐受力差及经济条件差的患者，难以通过手术改善肾功能，后期还需要较长时间的透析。

如今随着经皮肾技术的发展，使得我们能早期以创伤小、操作简单的方法解除梗阻，保护肾功能，为后期解除梗阻引得宝贵时间[2]。本研究对我院 2019 年1 月至2021 年9 月，通过泌尿系CT、B 超及肾功能诊断为梗阻性肾衰竭的患者进行超声引导下肾穿刺引流术，迅速改善了肾功能、控制感染，并对有手术条件的患者创造条件解除梗阻，对无手术条件的患者，定期更换引流管，使其免于定期行透析治疗。现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集我院 2019 年 1 月至 2021 年9 月因梗阻性肾功能衰竭在我院行B 超声引导下经皮肾穿刺造瘘术的梗阻性肾功能衰竭患者的病历资料进行分析，并予以电话随访，相关病例共21 例，其中：男20 例，女1 例；年龄 27 ～ 85 岁，平均 58 ±6 岁。双侧输尿管或肾盂结石梗阻7 例；单侧肾萎缩或无功能，另一侧结石梗阻7 例；肾结核至一侧肾无功能，另一侧肾积水1 例；手术切除单侧肾，另一侧肾积水2 例；盆腔恶性肿瘤至双侧输尿管梗阻4 例。临床表现为：腰痛、面部、双下肢水肿；2 例膀胱恶性肿瘤均有较长病程的间断血尿，；18 例患者均有不同程度的少尿，3例患者无尿。住院后均予以完善泌尿系CT 平扫及泌尿系彩超，所有予以穿刺的病例均有中度以上的积水。穿刺前肾功能检查均提示肾功能损伤较重：其中血清肌酐371.0 ～1827.2 μmol·L-1( 平均 839.2 ± 360.9 μmol·L-1)；尿素氮11.6～50.0 mmol·L-1( 平均 27.0 ± 12.0 mmol·L-1).

1.2 穿刺方法

俯卧位，穿刺点选择至十一二肋间或十二肋下，外侧不超腋后线。在B 超引导下，选择肾盏穹窿部进行穿刺，如患者后续需要行二期经皮肾镜手术，则尽量选择中盏甚至上盏，穿刺时避免损伤肝、脾、肠管及胸膜。当穿刺针进入目标盏后，拔出针芯，如有尿液从针外鞘流出，则表明穿刺成功，在套管针周围切开局部皮肤及皮下组织，以备后续扩张通道使用。将导丝置入针鞘后拔出针鞘，在导丝引导下置入扩展器扩张通道，扩张时务必沿导丝方向进入，扩张时因根据穿刺针刺入深度控制扩张深度，当发现落空感或当扩张器内有尿液流出时，拔出扩张器，在导丝引导下置入导管，连接引流装置。

1.3 观察指标

对穿刺引流术后患者的肾造瘘管引流量，肌酐及尿素氮进行动态测量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 穿刺术较为顺利，无严重手术并发症

其中16 例患者穿刺顺利，引流尿液通畅，且尿色清亮。5 例患者穿刺后有不同程度出血，对出血患者均要求其绝对卧床休息，出血量较多者予以夹闭肾造瘘管，后期予以解除夹闭，5 例患者均在3 d 内恢复尿色清亮。在手术过程中，我们发现，术后出血的患者均为肾积水稍轻微或肾盏扩展不明显。

2.2 穿刺术后肾功能相关指标较术前明显好转

我们监测穿刺引流术后的患者的肾功能及尿量的变化，19 例患者的肾功能均在5d 内有了明显的改善，血肌酐值均有不同程度的下降，见表1。其中2 例患者在肾功能恢复到麻醉相对安全水平并且感染控制后，予以进行解除泌尿系梗阻的手术。共计14 例患者因为麻醉及手术风险难以耐受，要求患者持续更换造瘘管。

表1 穿刺术前后肾功能指标

2.3 部分患者在穿刺引流术后获益，不需要定期返院透析治疗

在持续随访的11 名定期更换肾造瘘管的患者中，有9 名患者肾功能恢复至不需定期行肾透析程度。并且在观察肾造瘘引流时，在使用同样口径引流管的前提下，肾积水较轻的病例，引流情况较差，予以更换较细引流管后，引流情况有所改善。

3 讨论

梗阻性肾功能衰竭常常合并电解质紊乱、泌尿系感染及代谢性酸中毒，如不及时救治，可发生急性心律失常、感染性休克甚至死亡的不良后果。根据相关文献报道，梗阻性肾功能衰竭的患者的肾功能能否恢复及恢复程度，与梗阻肾的梗阻程度及梗阻时间密切关联，对于完全性梗阻，如在起病36 h 内解除梗阻，则肾功能可完全恢复，如梗阻时间超过6 w，则肾功能毁损严重，恢复的可能性极低[3]。对于肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱肿瘤、肾结核、部分泌尿系结石引起的不全性梗阻，梗阻时间较长的患者在解除梗阻后，仍能有一定程度的肾功能改善。

因此对梗阻性肾功能衰竭的患者在早期解除梗阻，保护现存的肾功能意义重大。然而急诊行相对复杂的手术解除梗阻可能加重感染、电解质紊乱，甚至发生感染性休克、心律失常等不良后果，手术及麻醉风险极高[4]。既往临床上需要在透析辅助下，在肾功能恢复至麻醉能耐受状况下予以手术解除梗阻，治愈率较低，创伤面大，手术及麻醉风险较高，治愈率相对较低，并且如手术效果不理想仍无法改善肾功能，且较多手术耐受力差及经济条件差的患者，难以通过手术改善肾功能，后期还需要较长时间的透析治疗。行精准穿刺，以较小的经皮肾通道充分对梗阻肾进行引流，仅仅需要局部麻醉，可适用于手术耐受力差的患者，是相对快捷、安全、有效的解除上尿路梗阻的方法。随着经皮肾镜碎石取石手术的迅速推广，仅仅需要B 超及相对简单的穿刺引流套件即可开展。超声引导下行穿刺治疗，在局麻下可直接进行，操作时间短，可动态立体地观察肾积水的程度，并且避免损伤周围重要脏器，清晰观察穿刺路径，使穿刺针至肾皮质相对较薄、路径短的肾穹窿部。以微通道扩张引流可在充分迅速引流尿液的情况下，减少肾皮质损伤并减少严重出血的几率[5-6]。比起手术造瘘、直接解除梗阻的方法创伤小，效果显著。如在感染控制及肾功能好转后需要行二期经皮肾镜碎石取石术，可直接扩张微通道至标准通道进行碎石取石，安全性较一期手术明显提高。对于盆腔恶性肿瘤或泌尿系结核至难以行手术治疗的患者，穿刺后定期换管操作简便，经济成本低且能有效保护残存的肾功能。尤其对经济、医疗条件相对薄弱的地区，经皮肾穿刺引流能及时解除梗阻、保护肾功能并缓解患者痛苦，为下一步解除梗阻创造充分的条件，并且可以显著减轻抗感染及血液透析带来的经济成本。

我们在实践和研究中发现，对于梗阻时间较长、中度以上肾积水的患者，予以膀胱镜下斑马导丝引导下输尿管逆行置管引流术，其成功率较低，难以得到及时引流的作用。对梗阻时间短、梗阻不完全、肾积水轻微的患者，行经皮肾穿刺造瘘术，出血风险较高，对于术者的穿刺技术要求极高。因此我们主张对于积水轻微，梗阻不完全的患者，优先选择行膀胱镜下输尿管逆行插管引流，如置管不成功再选择行经皮肾造瘘术。而对于梗阻时间较长，中度以上肾积水合并肾功能衰竭的患者，可直接行经皮肾穿刺造瘘术。根据目前相关指南介绍及积累的穿刺经验，宜选择背侧积水肾盏的穹窿部，避免穿刺至肾盏之间的血管丰富的区域。在穿刺术后我们需根据患者肾积水情况，扩张肾造瘘通道并留置相应口径的引流管，引流管均需在肾集合系统内卷曲。F14 及以上口径引流管虽然引流效果较好，不易堵塞，但常常在轻度积水的肾盂内卷曲折叠，引流效果不佳。F8 号以下肾造瘘管适合轻度肾积水的患者，但发生堵塞的频率较高。我们建议选择F8-F12 号口径引流管进行引流。