超声血流参数在剖宫产瘢痕妊娠中的应用研究

陈东阳

（河南科技大学第一附属医院超声医学科，河南 洛阳 471000）

剖宫产是生产的一种常见方式，可减轻女性分娩痛苦，缩短分娩时间。但剖宫产毕竟是一种有创手术，有一定的手术风险及术后并发症的危险。术后易出现瘢痕子宫，再次妊娠时可增加瘢痕妊娠风险，影响胎儿着床发育[1]。因大多瘢痕妊娠孕妇在瘢痕破裂前无明显症状，但长期持续可增加子宫破裂风险，诱发大出血，危及孕妇生命安全[2]。因此。对于剖宫产后再次妊娠孕妇，早期评估瘢痕妊娠风险至关重要。

目前，临床评估瘢痕妊娠多依靠影像学技术，其中超声可明确妊娠囊位置，评估妊娠囊与子宫肌层及膀胱关系，利于发现瘢痕妊娠，但常规超声易受肠道内容物及腹腔气体等干扰，影响图像质量，增加诊断难度[3]。三维能量多普勒无角度依赖性，通过对子宫内膜容积及血流参数等进行动态观察，评估妊娠囊血流走向，进而判断妊娠囊位置，反映胎儿着床发育状况[4]。

若将三维能量多普勒血流参数用于瘢痕妊娠早期评估中，可能会有一定应用价值。鉴于此，本研究重点分析三维能量多普勒血流参数对剖宫产瘢痕妊娠的评估价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会批准。选取本院2018 年10 月至2020 年10 月期间接收的108 例孕妇作为研究对象。纳入标准：所有孕妇均有剖宫产史；均在本院接受彩色多普勒超声检查；胎心正常，胎儿发育正常；未服用过激素类药物；签署知情同意书。排除标准：合并子宫疾病，如子宫内膜炎、宫颈炎等；合并子宫肌瘤；合并宫腔黏连；合并卵巢、输卵管病变；合并凝血功能障碍；多胎妊娠；既往有盆腔手术史。孕妇的年龄24-36 岁，平均年龄（30.16±1.22）岁；孕周9-20 周，平均孕周（14.56±1.08）周；孕前体重指数（Body mass index，BMI）18.6-24.6（kg·m-2）；平均BMI（21.66±0.72）kg·m-2；距剖宫产时间2-4年，平均时间（3.06±0.22）年；合并妊娠期并发症22 例，如妊娠期糖尿病[5]、妊娠期高血压[6]等；未合并妊娠期并发症86 例。

1.2 方法

1.2.1 检查方法

采用彩色多普勒超声诊断仪（绵阳市先锋医疗器械有限公司，型号：XF7800），设置阴道探头频率为5-2MHz，采用一次性避孕套罩住探头，套内外均涂抹耦合剂。嘱孕妇卧于床上，取膀胱截石位，将探头缓慢深入阴道内，转动手柄对子宫及附件进行多角度、多切面检查，重点观察子宫纵切面声像图，评估剖宫产切口与妊娠囊之间关系，并进一步观察妊娠囊大小、形态等信息，确认囊内有无胚芽、卵黄囊及胎心搏动。完成检查后开启彩色多普勒模式，设置声束与动脉血流夹角＜30°；扫码速度固定为50 mm•s-1，获取至少5 个完整清晰的血流频谱。

1.2.2 数据处理

完成检查后，采用VOCAL 软件中三维能量多普勒直方图进行定量分析，计算妊娠囊着床处血管血流指数（Flow index，FI）、血管指数（ Vascular index ， VI ）、 血 管 血 流 指 数（Vascularization flow index，VFI），各参数分别计算3 次，取平均值为最终结果。

1.2.3 瘢痕妊娠评估方法

所有孕妇完成检查后，参照《妇产科学》[7]中相关标准，评估瘢痕妊娠发生情况：（1）临床症状：阴道出血，伴有下腹疼痛症状或出现血压下降、心跳加快等症状；（2）阴道B 超检查：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁；④膀胱壁与妊娠囊之间确实正常肌层。将发生瘢痕妊娠孕妇纳入发生组，未发生CSP 孕妇纳入未发生组。

1.3 统计学分析

采用SPSS23.0 统计学软件，采用%和n 表示计数资料，采用χ2检验；采用Shapiro-Wilk 正态分布检验计量资料的正态性情况，计量资料采用“±SD”表示，两组间以独立样本t 检验，绘制受试者工作特征曲线图（ROC），并计算曲线下面积（AUC），检验超声血流参数对剖宫产瘢痕妊娠的评估价值（AUC 值＞0.9 表示评估性能较高，0.71-0.90 表示有一定评估性能，0.5-0.7 表示评估性能较差），以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剖宫产后再妊娠孕妇瘢痕妊娠发生情况

纳入的108 例剖宫产后再妊娠孕妇，发生瘢痕妊娠26 例，占24.07%（26/108）；未发生瘢痕妊娠82 例，占75.93%（82/108）。

2.2 发生组与未发生组一般资料比较

两组年龄、孕周、孕前BMI 等资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 发生组、未发生组一般资料比较

2.3 发生组与未发生组超声血流参数比较

发生组FI、VI、VFI 值均高于未发生组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 发生组、未发生组超声血流参数比较

2.4 超声血流参数对剖宫产瘢痕妊娠的评估价值

将剖宫产后再妊娠孕妇瘢痕妊娠发生情况作为状态变量（1=发生，0=未发生），将FI、VI、VFI值作为检验变量，绘制ROC 曲线图显示，FI、VI、VFI值单独及联合评估剖宫产瘢痕妊娠的AUC分别为0.801、0.819、0.796、0.861。见表3，图1。

图1 超声血流参数评估剖宫产瘢痕妊娠的ROC 曲线图

表3 超声血流参数对宫产瘢痕妊娠的评估价值

3 讨论

剖宫产后可产生瘢痕子宫，导致再次妊娠时，受精卵着床于瘢痕处，形成瘢痕妊娠，不利于胎儿正常发育，影响母婴结局[1-2]。王芬和曲雪凌[8]研究显示，148 例剖宫产后再妊娠孕妇，发生瘢痕妊娠占25.68%。本研究中，108 例剖宫产后再妊娠孕妇，瘢痕妊娠发生率为24.07%，证实剖宫产后瘢痕妊娠风险较高，早期评估瘢痕妊娠是改善孕妇的关键。

超声是目前孕期检查的主要方式，具有操作简易、快捷高效、可重复性高等优点，可清晰显示盆腔子宫附件及内膜情况，评估胎儿发育状况[3,9]。通过二维超声血流参数虽可观察子宫动脉血流速度、血流量等信息，评估胎盘供血状态，进而反映胎儿发育情况，但仅能反映单血管情况，整体评估效果有限[3,9]。三维能量多普勒不受声束及血流夹角等影响，可完整显示妊娠囊及子宫瘢痕周围的血管分布，明显提高小血管及弯曲血管检出率，利于发现血管异常走向，明确妊娠囊位置[3,9]。因此，将三维能量多普勒血流参数用于剖宫产瘢痕妊娠中，可能会进一步提高评估效能。

本研究结果显示，发生组FI、VI、VFI 值均高于未发生组，表明三维能量多普勒血流参数变化可能与剖宫产瘢痕妊娠有关。分析原因在于，FI 反映血流信号的平均强度，瘢痕位置处滋养细胞可侵入肌层，形成丰富的滋养血流，导致妊娠囊中血流量升高，产生强血流信号，进而导致FI