小儿神经外科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的优化

李洋，米洁，熊凤梅，郭焕利，成华，武冬梅

(西安市儿童医院药学部，西安 710003)

小儿神经外科手术侵袭性操作多，创伤大，发生术后感染风险较高，采取合理的方式控制术后感染尤为重要，围手术期预防使用抗菌药物即为其中重要环节。在长期以来的抗菌药物专项整治活动中，我院抗菌药物管理工作取得一定成效，随着《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[1]的发布，神经外科Ⅰ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物有所调整，例如预防用药选择取消推荐头孢曲松，变更为头孢唑林、头孢呋辛；预防用药时机变更为术前0.5～1 h；预防用药持续时间变更为24 h。上述变化对临床医师围手术期预防用药影响较大，我院神经外科围手术期预防使用抗菌药物存在用药品种选择错误、用法用量错误、预防用药疗程过长等不合理现象，与文献报道一致[2-4]。因此，我院于2017年1月引入临床用药路径优化小儿神经外科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理，本文针对实施临床用药路径干预前后小儿神经外科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物变化进行回顾性分析，以期为儿科临床合理用药提供新的思路。

1 资料与方法

1.1研究资料 从我院病案统计系统调取2016年1—12月(干预前)及2017年1月—2019年12月(干预后)小儿神经外科所有归档的Ⅰ类切口手术的患者病历，作为研究资料。共收集1484例，对病历资料进行数据提取。本研究经西安市儿童医院伦理委员会审核通过。

1.2干预方法 组建临床药师循证药学团队，参考《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[1]《国家抗微生物治疗指南》[5]及药品说明书等资料，结合神经外科围手术期预防使用抗菌药物典型问题，由临床药师与临床医师讨论后，制定小儿神经外科Ⅰ类切口围手术期预防应用抗菌药物临床用药路径(图1)，经医院抗菌药物临床应用管理工作小组审批，质量控制科、医务科备案，信息科支持将临床用药路径模块嵌入神经外科医院信息管理系统(hospital information system，HIS)端口试运行。

图1 小儿神经外科Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物临床用药路径

抗菌药物临床用药路径(药径)的执行，以Ⅰ类切口围手术期预防应用抗菌药物病例合理率及临床药径入径率为考核目标并纳入科室质量控制工作，每月病例汇总临床药师点评，向医务科、质量控制科提交数据，院周会通报，将临床药径纳入绩效考核，根据执行情况对科室及个人进行奖惩。临床科室主任为科室第一责任人，科室质控员负责具体细节工作，形成“医师执行，药师点评，质量控制科医务科监管”模式，并应用原有全面质量管理(Plan、Do、Check、Act，PDCA)工具进行科室质控循环。2017年1月开始在小儿神经外科正式实施应用，小儿神经外科临床药师持续关注并开展相关工作，结合临床实际病例，帮助临床医生解决在临床药径执行中的具体问题。

1.3评价方法 依据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[1]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号)[6]、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》[7]等并结合临床实际情况制定我院小儿神经外科Ⅰ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物的合理性评价标准，进行评价。

1.4统计学方法 采用Excel 2016年版软件对数据进行统计和处理，计数资料以例数或百分率表示。

2 结果

2.1小儿神经外科Ⅰ类切口围手术期预防应用抗菌药物情况 我院2016年1月～2019年12月小儿神经外科Ⅰ类切口手术出院患儿病历1484例，其中男736例，女748例，年龄1 d～12岁5个月，平均5.7岁，其中291例预防使用抗菌药物，见表1。

表1 小儿神经外科Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物使用率

2.2小儿神经外科Ⅰ类切口围手术期预防应用抗菌药物品种合格率 291例手术围术期共预防使用抗菌药物品种6个，均为单一用药，见表2。

表2 小儿神经外科Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物使用类别、品种及占比情况

2.3小儿神经外科Ⅰ类切口围手术期预防应用抗菌药物用药时机及术中追加情况 在预防用药时机方面，291例在围手术期预防使用抗菌药物的小儿神经外科Ⅰ类切口手术患者中有286例为术前使用，见表3。在术中追加使用抗菌药物方面，291例手术预防用药病例中，有53例手术时间超过3 h，其中32例术中追加使用抗菌药物，但21例术中未追加，未追加者均为2016年病例。

表3 小儿神经外科Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防用药时机

2.4小儿神经外科Ⅰ类切口围手术期预防应用抗菌药物用药疗程 预防用药疗程方面，291例手术预防用药病例中用药维持时间≤24 h者194例，具体使用情况见表4。

表4 小儿神经外科Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防用药疗程

2.5小儿神经外科Ⅰ类切口围手术期预防应用抗菌药物合理性 291例预防使用抗菌药物的手术病例中，不合理用药主要表现为预防用药时间过长、给药时机不适宜、抗菌药物选择不适宜、用法用量不适宜、无指征用药，部分病例同时出现≥2种不合理用药现象，以出现例次计，结果见表5与图2。

表5 小儿神经外科Ⅰ类切口围手术期预防应用抗菌药物不合理情况

图2 2016—2019年小儿神经外科Ⅰ类切口围手术期预防使用抗菌药物情况

3 讨论

3.1预防用抗菌药物使用率 我院小儿神经外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用抗菌药物使用率在临床药径实施后逐年下降，并且均符合Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的比例不应超过30%的要求[7]。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》，Ⅰ类(清洁)切口手术通常不需预防用抗菌药物，涉及头颅等重要脏器的Ⅰ类切口手术可考虑预防性应用抗菌药物[1，8]。但是对于颅骨肿物切除、经血管途径介入诊断手术、颈动脉内膜剥脱术等手术，原则上无需预防使用抗菌药物[7]。本次调查中发现2016年有3例无指征用药，分别为颈动脉外膜剥脱术2例、皮下血肿抽吸术1例，此3例手术患儿无感染高危因素，原则上无需预防使用抗菌药物，因此在临床药径讨论阶段，与临床医师讨论从年龄、手术持续时间、手术部位[8-9]三方面因素将手术分层，经过多次沟通论证修订，明确预防使用抗菌药物手术项目，临床药径实施后规避无指征用药，进一步降低了抗菌药物预防使用率。

3.2预防用抗菌药物的选择 儿童患者临床抗菌药物的选择具有局限性，应用品种主要为头孢菌素类、青霉素类和大环内酯类等。从表2可见，干预前神经外科预防用抗菌药物主要存在以下问题：①部分手术预防用药仍选择第3代头孢菌素头孢曲松；②个别手术预防用药使用青霉素+酶抑制剂类药物，如阿莫西林克拉维酸钾；③头孢菌素皮试阳性患儿，预防选择使用红霉素。上述问题的出现与神经外科医师用药习惯以及未能及时更新《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》相关信息有关，《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》推荐神经外科相关手术预防用药为头孢唑林和头孢呋辛。头孢曲松耐药率上升，在预防切口感染方面不具有优势[10]，取消其在神经外科预防用药中的推荐。清洁手术预防使用抗菌药物是控制革兰阳性菌的切口感染问题，而含酶抑制剂的β内酰胺类为广谱抗菌药，兼顾革兰阳性菌及革兰阴性菌，频繁使用会导致革兰阴性菌耐药。大环内酯类抗菌药物红霉素为抑菌剂，无法达到杀灭可能导致切口感染细菌的目的[3]。上述问题体现了临床医师对抗菌药物合理使用的基本概念相对薄弱[11]，在临床药径干预后均未出现，用药选择合理率大幅提升。

2016年出现过用法错误，头孢唑林、头孢呋辛在预防用药时仅在术前给药1次，术后长时间应用来避免术后感染，通过临床药径干预，制定头孢唑林及头孢呋辛正确用法用量并写入临床药径(图1)，干预后均无用法用量错误出现。

3.3预防用抗菌药物时机 预防手术切口感染给药时机非常关键，应保证在发生细菌污染前，血清和组织已达到有效浓度(MIC90)。因此，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物应在术前0.5～1 h内，或麻醉开始时首次给药[1]。本次调查中2016年有术后预防用药情况，由于临床医生医嘱书写不规范，导致给药时机不合理。

若手术时间超过3 h，或超过所用药物半衰期2倍以上，在成人出血量超过 1500 mL的情况下，术中应追加给药1次[1]。本次调查中2016年手术时间超过3 h的有21例，均未追加给药。这21例患者所用药物为头孢呋辛，头孢呋辛半衰期1.2～1.6 h，若术中不追加给药，抗菌药物有效杀菌浓度无法覆盖整个手术过程，无法达到预防切口感染的目的[12-16]。儿童为特殊人群，血容量与成人不同，《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》并未针对儿童术中出血量给予具体标准，因此临床药径仍参考成人标准，具有一定局限性，本次调查中未发生出血量超过1500 mL手术。

上述问题经与临床科室、手术室相关医务人员举证沟通协调，将头孢唑林、头孢呋辛给药时机确定为术前0.5～1 h，万古霉素给药时机确定为术前2 h及术中追加给药写入临床药径(图1)。干预后情况得到改善。

3.4预防用抗菌药物疗程 本次调查中长时程预防用药问题最突出，2016年疗程合格率仅26.92%，时间1～25 d，平均用药时间6.12 d。干预后合格率逐步提升。长时程用药主要集中于脑室-腹腔分流术、颅内肿瘤切除术等，其中6例为手术时间超过3 h，以长时间用药替代术中追加给药。通过沟通了解到，临床医师认为上述手术有植入物、手术创伤大、手术时间长，担心术后感染，仍停留于抗菌药物预防48 h的习惯用法，术后长时间用药不仅不能降低术后感染，并且会增加强耐药菌株的产生，同时使得二重感染风险增加[8，17-19]。

经过3年的实践及持续改进，小儿神经外科Ⅰ类切口围手术期抗菌药物合理应用率显著提高，尤其在用药选择及使用疗程方面，用药时机达到100%合格，同时抗菌药物使用率进一步下降，该干预成果对节省医保支出、降低住院费用及提升患者满意度均具有重要的促进作用。

临床用药路径的实施是基于临床医师提出的具体问题得到循证医学证据解决的前提下推进的，通过临床用药路径的干预促使临床医师对于Ⅰ类切口手术合理预防应用抗菌药物的执行力度大幅提升，相较于抽象的行政干预手段更加具体精准高效，干预效果显著。临床用药路径干预是临床药师参与临床工作的积极探索，在此基础上可将其推广至其他外科围术期抗菌药物管理[20]，规范抗菌药物合理使用，进一步提高药学服务质量，保障儿童合理安全用药。