注射用头孢曲松钠致血小板减少1例

喻红英，刘伟斯，郑锦坤

(广东省粤北人民医院药学部，韶关 512025)

1 病例简介

患者，女，81岁，因“纳差3 d、四肢乏力1 d” 以“脑血管病”于2021年4月10日收入我院神经内科。患者3 d前无明显诱因出现纳差，反应迟钝，对答较慢，1 d前出现四肢乏力，可抬起，不能行走；无口角歪斜，无恶心、呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难等。既往史：原发性高血压11年余，最高收缩压180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，家属诉有服药(具体药物不详)，平时未监测血压；2020年11月诊断为脑梗死、血管性认知障碍，不规律服药。家族史无特殊。否认有自发出血史，否认药物及食物过敏史。

入院体格检查：体温36.4 ℃，脉搏58次·min-1，呼吸20次·min-1，血压159/90 mmHg。患者神志模糊，右侧鼻唇沟变浅，四肢肌张力正常，四肢肌力3级。美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分10分。实验室检查：白细胞(WBC)7.73×109·L-1，中性粒细胞百分比(neutrophil percentage，NEUT%)82%，血小板(platelets，PLT)153×109·L-1；降钙素原(procalcitonin，PCT)1.3 ng·mL-1；头颅CT检查提示：双侧基底节、侧脑室旁、半卵圆中心、双侧小脑多发缺血/腔隙性脑梗死灶。入院诊断：①再发脑梗死？；②血管性认知障碍；③高血压3级，很高危。医嘱给予铝镁匹林片(Ⅱ)1片(每片含阿司匹林81 mg、重质碳酸镁22 mg、甘羟铝11 mg)，po，qd；阿托伐他汀钙片20 mg，po，qn；银杏二萜内酯葡胺注射液25 mg静脉滴注，qd。入院第3天，因发热(体温38.6 ℃)予复方氨林巴比妥注射液 2 mL肌内注射。入院第5天仍有发热(体温37.9 ℃)，考虑感染性发热，送检血培养。医嘱给予注射用头孢曲松钠(上海罗氏制药有限公司，批号：SH6921)2.0 g，静脉滴注，qd。入院第8天，患者无发热，血常规：WBC 12.88×109·L-1，粒细胞(granulocyte，GRAN)7.19×109·L-1，PLT 61×109·L-1，PCT 0.166 ng·mL-1，血小板较前明显下降，复查。入院第9天，WBC 12.20×109·L-1、PLT 62×109·L-1。医师考虑不排除感染相关血小板减少症，联用莫西沙星片0.4 g，po，qd，并停用铝镁匹林片(Ⅱ)。入院第11天，血培养结果细菌、真菌均阴性，WBC 10.50×109·L-1，PLT 43×109·L-1，血小板呈进行性下降；双手皮肤瘀斑。临床药师查阅患者用药情况，考虑注射用头孢曲松钠致血小板减少可能性大，建议停用。医师遂停用该药，改用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g静脉滴注，q8h，并加用利可君片20 mg，po，tid。入院第12天，患者低热，WBC 10.22×109·L-1、PLT 83×109·L-1，血小板较前升高。入院第15天，患者间中低热，WBC 9.24×109·L-1，PLT 165×109·L-1，WBC及PLT计数恢复正常。第16～20天，患者无发热，病情稳定，出院。

2 讨论

该患者入院时血小板正常，既往无自发出血史、无血小板减少相关性疾病，使用注射用头孢曲松钠6 d后，血小板下降至43×109·L-1，双手皮肤瘀斑，停药4 d后血小板恢复正常，考虑血小板减少可能由注射用头孢曲松钠所致。根据诺氏(Naranjo's)药物不良反应评估量表[1]，总分值7分(注射用头孢曲松钠说明书已载有血小板减少的不良反应，1分；血小板减少在使用注射用头孢曲松钠后发生，2分；停用注射用头孢曲松钠后血小板水平上升，1分；未发现其他原因单独引起血小板减少，2分；血小板计数和皮肤瘀斑可视为客观证据，1分)，关联性评价为“很可能”。

头孢曲松钠主要不良反应为头痛、头晕、呼吸困难、胸闷、恶心、皮疹、腹泻及发热等[2]，致血小板减少临床少见，其机制很可能为一种特殊免疫反应。ARNOLD 等[3]发现，头孢曲松钠致血小板减少符合药物诱导的免疫性血小板减少症(drug-induced immune thrombocytopenia，DITP)的实验室诊断标准。DITP通常发生在暴露药物1周后，常导致严重的血小板减少，并可能出血，大多数出现症状的患者有黏膜出血，很少发生颅内或内脏等严重出血[4]。头孢曲松钠致DITP罕见，一项追踪单一药物致DITP的数据显示，1991—2013年文献仅报道头孢曲松钠致DITP6例[5]。其中3例证实存在头孢曲松钠依赖性抗血小板反应性抗体(drug-dependent antiplatelet antibodies，DDAbs)[6]。GROSSJOHANN等[7]证实，DDAbs通过GPIIb / IIIa亚基和GPIX复合物上的表位与血小板反应，这种相互作用可能加速血小板破坏，致血小板减少。

头孢曲松钠致血小板减少，根据个案报道一般停药后3 d至3周血小板恢复正常，肝肾功能不全者恢复时间可能延长，糖皮质激素有助于恢复正常，目前尚无指南或共识推荐标准治疗方案。若发生危及生命的出血，可参照文献[8]给予免疫球蛋白、甲泼尼龙和重组人血小板生成素，单用或联合，并及时输注血小板。本例提示，临床应用头孢曲松钠时，还应警惕患者皮肤黏膜有无出血，定期监测血小板计数。如血小板减少，积极排查诱因，停用可疑药物并及时处理，避免发生严重不良反应。