矫正年龄6个月内无早产儿视网膜病变的早产儿眼部生物学参数分析△

马盼盼 杨 静 张 乐 信 伟 王 倩 裴 澄

婴幼儿处于视觉发育的关键期，而屈光不正是婴幼儿的高发眼病。既往研究报道，早产儿近视、远视、散光和弱视的患病率均高于足月儿[1-3]。2017年，Zha等[4]研究28～37周早产儿，得出早产儿比足月儿有较浅的前房深度(ACD)，较短的眼轴长度(AL)及较厚的晶状体厚度(LT)。2019年，Deng等[5]的一项基于早产儿10年的随访研究发现，早产儿婴儿期的屈光存在异常的情况可能会延续到儿童时期，从而影响视力的发育。Lue 等[6]发现，早产儿近视患病率高于足月儿。 既往对无ROP的早产儿眼部生物学参数研究较少。AL、ACD、玻璃体长度(VL)和LT是衡量早产儿屈光不正的重要生物学特性指标[7-9]。矫正年龄(PMA)6个月的婴幼儿眼部发育较快，本研究探讨了PMA 6个月内无ROP的早产儿AL 、ACD 、LT、 VL和中央角膜厚度(CCT)的分布情况，及眼部生物学参数与出生体重(BW)和PMA 的关系，以及无ROP早产儿PMA 3个月到PMA 6个月每月的屈光状态分布情况，为早产儿屈光不正、弱视和眼保健等提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料和分组选取2016年1月1日至2020年10月31日所有在西北妇女儿童医院接受常规早产儿视网膜病变筛查的患儿，并符合以下筛选标准：出生胎龄小于37周，无ROP；无其他眼部疾病(先天性青光眼、先天性白内障、角膜病或眼底疾病)；无颅面畸形；无脑损伤史。入选患儿在检查时根据PMA分为7组：0个月组(矫正胎龄为40周±3 d)，1个月组(PMA为1个月±14 d)，2个月组(PMA为2个月±14 d)，3个月组(PMA为3个月±14 d)，4个月组(PMA为4个月±14 d)，5个月组(PMA为5个月±14 d)，6个月组(PMA为6个月±14 d)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，所有患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 方法每位患儿均用便携式裂隙灯(六六视觉科技有限公司 HANDHELD SLIT LAMP)、RETCAM3 (美国Clarity Medical Systems)检查并排除其他眼病及ROP；A超(日本Topcon)、自动屈光筛查仪(美国 WELCH ALLYN INC )和角膜测厚仪(日本 Pachymeter SP-3000 Noritakeshinmachi)检查并记录ACD、LT、VL、AL、屈光度和CCT[10-12]。 ROP 的筛查遵循我国2014版早产儿视网膜病变筛查指南[13]。

眼部A超、B超角膜测厚检查前1 min，分别对探头进行消毒，患儿取平卧位，患儿每眼滴1滴盐酸普罗帕卡因滴眼液。 检查时探头轻轻放置在垂直于眼轴角膜中央的位置。 每眼分别测量10次AL、ACD、LT和VL，同一参数测量值相差在0.2 mm之内，并取其平均值。CCT测量是在A超检查后，取10次数值，并取其平均值。PMA 3个月至6个月，当患儿清醒正前方注视时，用自动屈光测量仪测量3次屈光度，取其平均值，所有检查均由同一名经验丰富的技师进行。在ROP检查前1 h，每10 min向每眼滴1滴5 g·L-1苯肾上腺素和5 g·L-1托吡卡胺散瞳，共6次。

1.3 统计分析使用SPSS 23.0软件(IBM公司，Armonk，NY，美国)进行统计分析。 符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示。各组眼部参数的比较采用单因素方差分析(ANOVA)进行检验，眼部参数与BW和PMA关系采用多因素线性回归分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 基本资料本研究共纳入490例早产儿，其中男271例，女219例。出生胎龄为(32.71±2.26)周，BW为(1802.46±480.83)g。各组早产儿基本资料见表1。

表1 各组早产儿基本资料

2.2 眼生物学参数490例患儿ACD、LT、VL、AL、和CCT分别为(2.26±0.30)mm、(4.04±0.24)mm、(11.84±0.84)mm、(18.14±1.11)mm、(535.01±37.63)μm。PMA 3个月至6个月球镜度、柱镜度、等效球镜度(SER)分别为(+2.19±1.16)D、(-1.71±0.73)D、(+1.38±1.04)D。各年龄组患儿眼部生物学参数(ACD、LT、VL、AL、和CCT)见表2。因每组右眼与左眼差异无统计学意义(P>0.05)，选择每位早产儿的右眼数据进行分析。各组性别之间各个参数比较差异无统计学意义(P=0.79)。各年龄组间AL、ACD、LT、VL和CCT差异均有统计学意义(均为P<0.05)，PMA 3个月组至 6个月组各组间远视球镜度及等效球镜度(SER)差异均有统计学意义(均为P<0.05)，PMA 3个月组至6个月组散光无显著差异。

表2 各组早产儿眼部参数比较

2.3 回归分析多因素线性回归方程显示眼部各参数(AL、ACD、LT、VL、CCT)与PMA(X1)及BW(X2)的关系，结果显示，ACD=1.91+0.081PMA+(6×10-5)BW；AL=16.52+0.47PMA+(1.2×10-4)BW；VL=10.69+0.34PMA+(5.4×10-5)BW；LT=3.90+0.056PMA；CCT=558.61-7.42PMA。

多因素线性回归中，R2是连续响应变量的观测值和预测值之间相关性的平方，用于评估拟合线性回归模型的相关性，选择的回归分析方法为逐步回归法，逐步引入变量或剔除变量，最终获得拟合度最高的R2。ACD调整后的R2=0.31，AL调整后的R2=0.73,VL调整后的R2=0.65,LT的调整后R2=0.21，CCT调整后的R2=0.13。多因素线性回归方程得出AL、VL 和ACD 增长与BW及PMA呈正相关，而其与BW回归系数分别为0.47、0.34、0.08，与PMA回归系数分别为1.2×10-4、5.4×10-5、6×10-5。LT与PMA呈弱正相关(β=0.06，P<0.01)，CCT与PMA呈弱负相关(β=-7.42，P<0.01)。(见表3)。

表3 ACD、AL、VL、LT、CCT多因素线性回归参数估计

3 讨论

早产儿的屈光参数发育异常会造成眼各屈光组件的不协调发育，各屈光要素不能相互匹配达到正视状态，这可能对其长期屈光状态有着不利影响[14]。孕周、BW和PMA等都是早产儿屈光状态的重要影响因素[15]。因此，了解早产儿眼部生物学参数和屈光状态分布及其影响因素，加强对患儿屈光状态变化的关注，定期随访，做到早预防、早发现、早治疗，提高早产儿的视觉质量，对其屈光不正的防治有着重要的临床意义。

在本研究中，AL在PMA 0个月时为(16.86±0.54) mm,接近于Zha等[4]的研究17.04 mm及Gordon等[16]的研究16.80 mm;而毛剑波等[17]研究发现，1个月的足月儿眼轴长度为17.40 mm，2个月时为18.60 mm，6个月时为18.90 mm，其中1个月、2个月的足月儿眼轴长度较本研究PMA 1个月及2个月早产儿眼轴[(17.27±0.54) mm、(18.13±0.65) mm]长，而PMA 6个月时本研究中早产儿的眼轴(19.45±0.60) mm较同龄的足月儿长。早产对光学成分和屈光状态的发展有着显著影响，其机制非常复杂。有研究认为[18-20]，ACD降低、LT增加都是早产儿屈光不正的影响因素 。早产儿的眼睛发育比足月儿慢，因此要减少AL、增加角膜曲率和LT，以确保正视。如果这一过程失控，其患近视的风险就会增加[21]。

Pennie等[22]对足月儿第一年的眼部生物学参数及屈光状态的纵向研究发现，在年龄为40周时，其AL、ACD和LT分别为(19.46±0.90)mm、(2.63±0.30)mm、(3.58±0.24)mm；在(53.1±1.6)周时，AL、ACD、LT和SER分别为(19.71±0.87) mm 、(2.81±0.26) mm、(3.65±0.14)mm、(+1.50±1.42) D。Özdemir等[23]研究显示，在PMA 52周的无ROP早产儿中，其ACD、LT、VL、AL、SER及散光值分别为(2.71±0.26)mm、(4.16±0.49)mm、(11.44±0.49) mm、(18.29±0.75)mm、(+3.0±0.8)D、(-0.7±0.3)D ；有ROP的早产儿的ACD、LT、VL、AL、SER及散光值分别为(2.56±0.31)mm、(3.94±0.41)mm、 (11.20±0.83)mm、(17.94±0.80) mm、(+2.5±1.3)D、(-0.9±0.5)D 。本研究我们发现，在PMA 0个月时无ROP早产儿其AL、ACD和LT分别为(16.86±0.54)mm、(2.00±0.15)mm、(3.90±0.17)mm；在3个月时其AL、ACD、LT、VL、SER、散光分别为(18.61±0.64)mm、(2.23±0.30)mm、(4.14±0.22)mm、(12.27±0.52)mm、(+1.78±1.12)D、(-1.73±0.72)D。文献结果与我们的研究结果不能直接比较，因为不同的研究的受试者性别、种族不同，使用的检测方法不同。但是既往研究中[4,17,23]，A超测量记录的足月儿平均AL在 16.4 mm 和 18.1 mm之间。而Pennie 等[22]研究的足月儿在40周的AL比大多数研究的数值要长。总体上我们研究的无ROP的早产儿较Pennie 等[22]和Özdemir 等[23]研究同龄的足月儿眼轴短，前房浅，晶状体较薄，比同龄的ROP早产儿眼轴长，前房深，晶状体厚。远视贮备方面，Pennie等[22]研究的同龄的足月儿与Özdemir等[23]研究的足月儿与早产儿均高于我们研究的无ROP早产儿。而散光值我们的研究高于Özdemir等[23]研究的同龄的足月儿及早产儿。经观察发现，无ROP的早产儿生在PMA 3～6个月内远视贮备值逐渐下降，趋于正视化，而散光值在PMA 3～6个月无明显变化。

Saw等[8]对7～9岁儿童的出生参数与生物计量学的关系研究发现，BW和LT没有显著的联系，这与我们研究多因素线性回归发现LT与BW没有相关性一致。

本研究中的PMA 0个月～6个月CCT为(569.32±42.79) μm,接近于Lee等[24]研究的CCT(573.60±31.70) μm。 Kirwan等[25]研究认为，早产儿与足月儿CCT没有差异。Acar等[26]报道470例早产儿的平均CCT为590.67 μm。而Kardaras等[27]发现，CCT的下降速率可以预测ROP的发生，下降率低于每个月0.5 μm，则ROP发生可能性大，本研究中多因素线性回归方程得出CCT与PMA的回归系数β=-7.42，PMA越大，CCT越薄。

本研究发现，眼部生物特征参数(AL、ACD和VL)与BW和PMA呈正相关(均为P<0.05)。 然而，除了AL和VL与生长参数(BW和PMA)呈显著相关(均为P<0.05)，ACD与生长参数弱相关(均为P<0.05)。 Zha等[4]的研究有类似的发现。ACD和LT与PMA的相关性较弱，这种弱相关性可能是因为本研究没有包括其他因素，如宫内环境、妊娠疾病、分娩途径、多胎妊娠、氧依赖持续时间、早产儿病史以及其他多种因素，这些因素可能在早产儿的眼部生长发育中发挥着重要作用。

在定期随访中发现，早产儿的眼保健可以帮助早产儿以更健康的方式适应社会和生活。足月儿与无ROP早产儿视觉发育过程是不同的，无ROP的早产儿与ROP患儿的视觉发育程度也不相同，通过对早产儿的定期随访，可尽早发现早产儿眼部参数及屈光是否异常，并对异常发育的早产儿及时干预，避免其因屈光不正而造成弱视的发生。我们关注了PMA 6个月内的早产儿眼部参数的变化，为其他儿童眼保健医生提供参考，使他们能够进行更好的临床工作。

但是本研究也有一定局限性。首先，本研究采用单中心、基于医院的横断面研究设计；其次，屈光是通过非睫状肌麻痹性自身屈光来判断的，这可能会导致对近视的高估和对远视的低估。