超声检查在胃溃疡性病变随访中的应用

刘丽贤，刘治军，王凯明

（中国医科大学附属盛京医院 1.急诊科；2.超声科，沈阳 110004）

胃溃疡性病变是消化系统常见疾病，病因包括幽门螺杆菌感染、药物使用及胃部肿瘤浸润等［1］。良性胃溃疡治疗周期长，并需要定期随访观察。而且可疑胃溃疡的良恶性鉴别有时比较困难，内镜活检也会出现假阴性结果［2］。近年来随着胃充盈超声检查的普及应用，对胃溃疡等疾病的诊断提供了可靠帮助，超声甚至可以作为筛查胃疾病的首选方法［3］。超声检查在胃溃疡性病变随访中的应用价值鲜有报道，本研究探讨超声检查在胃溃疡性病变随访中的应用价值，旨在为及时治疗疾病提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2018年4月1日至2021年7月1日我院就诊的内镜下诊断为溃疡性病变且首次病理活检结果为良性患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～76岁；（2）经临床症状、影像学及胃镜检查诊断为胃溃疡性病变；（3）自愿接受胃超声随访检查。排除标准：（1）临床需禁食患者；（2）患有严重精神疾病难以配合检查；（3）重度肥胖（腹壁肥厚），胃超声不能做出有效评估。共纳入142例，其中男80例，女62例，平均（45.2±10.7）岁。患者均采用规范抗溃疡治疗［4］，包括：（1）无幽门螺杆菌感染患者，耐信（20 mg）1次/d餐前口服，洁维乐（1袋）3次/d餐后口服，持续6周。（2）幽门螺杆菌感染患者，耐信（20 mg）2次/d餐前口服，枸橼酸铋钾（0.6 g）2次/d餐前口服，阿莫西林（1 000 mg）2次/d餐后口服，克拉霉素（0.5 g）2次/d餐后口服，洁维乐（1袋）3次/d餐前口服，持续2周；然后耐信（20 mg）1次/d餐前口服，洁维乐（1袋）3次/d餐前口服，持续3～6周。患者每隔2周进行1次胃超声检查，随访时间3～12周。本研究已获得中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准（2018PS027J），患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 超声检查

1.2.1 仪器：采用Hitachi 8500或东芝 Aplio 400或飞利浦 iU22超声诊断仪，凸阵探头，频率2～5 MHz。胃超声显影剂为东贝德牌口服胃超声显影剂（北京中岛澳德医疗科技有限公司）。

1.2.2 检查步骤［5-6］：（1）贲门和胃底，患者平卧位，探头斜置剑突下左季肋缘，向左后方扫查获得食管下段和贲门的长轴切面图；然后探头斜置于左肋弓下，向左肩方向倾斜扫查，角度范围约0～80°，可获得较完整的胃底部斜切面。（2）胃底部，患者平卧位（若是平卧位时胃底显示欠完整，患者可左侧半卧位），将探头斜置于左侧第9～10肋间扫查，向右前上方倾斜扫查可获得较完整的胃底部横切面。（3）胃底、胃体、胃窦部的连续短轴切面，患者右侧卧位，探头自左肋弓下沿着胃的轮廓走行向右下方移动可获得胃底、胃体、胃窦部的连续短轴切面，当扫查至胃角横切面时呈双环状，继续向右下方扫查可获得完整的胃短轴切面。十字交叉后，扫查胰腺长轴切面的前方便可获得胃体的长轴切面。（4）胃底、胃体、胃窦部的连续冠状切面，患者右侧卧位，探头斜置于左肋弓下，同时探头倾斜约45°，以探头尾侧端为轴顺时针缓慢地旋转探头连续扫查，可先后获得胃底、贲门、胃体、胃角、胃窦的连续冠状切面。（5）胃窦及幽门长轴切面，患者平卧位，探头斜置于右上腹（右肋弓中点与脐之间），略朝向左上方做倾斜扫查可获得胃窦部长轴切面。检查由同一位具有丰富经验的超声科医师完成，且未告知胃镜检查结果。

1.3 超声诊断标准及治疗有效标准［5］

胃溃疡性病变超声表现：局部胃壁低回声增厚（胃壁水肿），表面胃壁可见凹陷（胃壁溃疡面），凹陷处可见高回声的苔样回声（溃疡表面苔及渗出）。随着溃疡的愈合，胃壁表面的凹陷会逐步表现为胃壁黏膜表面不平；甚至溃疡完全愈合后胃壁表面黏膜显示光滑，表现为胃壁高回声的黏膜下层部分替代为光滑的带状低回声（瘢痕回声）。胃壁增厚程度减轻及胃溃疡性病变缩小表明治疗有效；否则为治疗无效。

2 结果

结果显示，胃溃疡性病变超声检查的整体检出率为80%（114/142）。对长径＜5 mm、5～＜10 mm、10～＜15 mm和≥15 mm溃疡性病变的超声检出率分别为33%（9/27）、75%（27/36）、97%（33/34）和100%（45/45）。对胃窦、胃角、胃体、贲门病变的超声检出率分别为76%（31/41）、89%（60/67）、88%（21/24）、25%（2/8）；而胃底（2例）和贲门（6例）溃疡性病变未检出，未检出的胃溃疡性病变长径为3～13 mm。

超声随访结果显示，92例约8周规范抗溃疡治疗后病变痊愈；22例规范抗溃疡治疗后未见明显好转，再次胃镜活检，1例确诊为胃癌，21例为良性。良性患者中16例选择手术（2例术后病理确诊为胃癌，14例术后病理为良性慢性溃疡），5例仍选择规范抗溃疡治疗。继续规范抗溃疡治疗的5例患者中，3个月后痊愈2例，3例仍未痊愈则选择手术（2例术后病理确诊为胃癌，1例术后病理为良性慢性溃疡）。典型病例超声检查结果见图1、2。

图1 抗溃疡治疗前后胃体部溃疡性病变超声检查

图2 抗溃疡治疗前后胃角部溃疡性病变超声检查

3 讨论

胃镜检查和病理活检能鉴别诊断出绝大多数的胃溃疡和胃癌，但是慢性难治性胃溃疡胃镜表现和胃癌相似，容易出现误诊；恶性溃疡的多次病理活检受取材部位以及取材深度的影响，也能出现漏诊［7］。因此，胃溃疡性病变治疗过程中需要动态地评价和随访观察。

多次进行胃镜活检是胃溃疡性病变最有效的诊断方法，但胃镜活检是有创检查，患者不易接受。无创经济且便捷的超声随访更受欢迎。随着超声设备分辨率的提高及回声型胃超声显影剂使用，经腹超声已经广泛应用于胃部疾病的检查和评估［8-9］。超声检查是一种低成本、非侵入性的诊断技术，诊断胃癌的准确性较高［10-11］。超声检查可以有效显示胃十二指肠病变，尤其可以清晰显示来源于胃黏膜下层的肿瘤及肿瘤内部的回声结构、病变的范围及浸润深度［12］。已有研究［6］表明病变大小、部位和回声是影响胃超声检查检出率的重要因素。本研究结果显示，胃溃疡性病变超声检查的整体检出率为80%。对长径＜5 mm、5～＜10 mm、10～＜15 mm和≥15 mm溃疡性病变的超声检出率分别为33%、75%、97%和100%。胃窦、胃角、胃体病变的超声检出率分别为76%、89%、88%；而胃底（2例）和贲门（6例）溃疡性病变未检出，未检出的胃溃疡性病变长径为3～13 mm。可见，对于＜5 mm的溃疡，胃超声检查检出率较低。胃底和贲门的位置在经腹扫查时位置较深，亦不容易检出。因此，胃底及贲门部的溃疡性病变临床随访时应慎用超声检查，与以往研究结果一致。

本研究中，92例经规范抗溃疡治疗后痊愈。2例愈合较慢。值得注意的是，有4例胃癌患者经过2次胃镜活检仍提示为良性，这可能是受取材部位和深度的影响，另外胃癌表面的坏死组织和纤维化组织也影响活检结果的准确性。5例最终确诊为胃癌的超声可见溃疡性病变边缘隆起呈“河堤状”，甚至较大的溃疡呈现明显的“火山口”征象，周围胃壁可见不规则的增厚区，随访超声未发现病变大小有明显改变。因此，随访时利用超声评价胃溃疡性病变的治疗效果尤为重要。

综上所述，超声检查可及时监测胃溃疡性病变治疗过程中的病情变化，尤其适合溃疡性病变长径＞5 mm且位于胃窦、胃角和胃体的溃疡性病变。本研究不足之处：（1）纳入患者均已确诊胃溃疡性病变，虽然检查者检查前并未告知胃镜检查具体结果，但阳性结果的提示可能会使检出率升高。（2）溃疡性病变较大的患者更愿意主动接受定期复查，而溃疡性病变较小的患者接受定期复查的依从性较差，因此本研究中纳入患者的溃疡性病变相对较大。超声作为一种有效的无创随访手段，对于胃溃疡性病变的治疗效果评定及潜在胃癌的筛出具有重要意义。