慢性踝关节不稳患者改良Broström-Gould术后焦虑和抑郁情况的改善及预后

杨蕊菲，秦雪萌 ，张琦 ，杨茂伟

（1.中国医科大学附属第一医院康复医学科，沈阳 110001；2.中国医科大学附属第一医院骨科，沈阳 110001；3.辽宁中医药大学附属医院骨科，沈阳 110033）

踝关节扭伤是最常见的骨科损伤之一，占所有运动损伤的10%～30%。由于大部分医生对于急性踝关节扭伤的治疗不规范，约40%～80%的踝关节扭伤患者会发展为慢性踝关节不稳（chronic ankle instability，CAI），主要表现为踝关节慢性疼痛、活动受限，严重时会导致关节僵硬和畸形，严重影响患者的日常生活［1］。研究［2］报道，30%的慢性踝关节疾病患者会出现焦虑、抑郁等负性情绪。同时，睡眠问题和身体疼痛等合并症状会增加焦虑、抑郁等负性情绪的发生［3］。最近的研究表明，焦虑、抑郁症状对拇外翻手术［4］和全踝关节置换术［5］的手术结果有负面影响。改良Broström-Gould术是治疗CAI的经典、有效方法之一［6］。因此，本研究通过分析CAI患者焦虑、抑郁的现状以及改良Broström-Gould术对CAI患者焦虑、抑郁情况以及睡眠质量、疼痛和踝关节功能的影响，探讨术后焦虑、抑郁的改善与疼痛、睡眠质量和踝关节功能改善的关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2018年7月至2020年1月于中国医科大学附属第一医院骨科行改良Broström-Gould术的140例CAI患者为研究对象，其中男64例（45.7%），女76例（54.3%）；平均年龄为（35.3±9.8）岁；平均体质量指数（body mass index，BMI）为（26.1±2.5）kg/m2；平均患病时间为（27.0±8.8）个月。

纳入标准：经临床和放射学检查确诊为CAI；患者意识清醒，具有基本的问卷阅读和理解能力；调查前获得患者的知情同意书。排除标准：认知行为异常者；伴有其他器官重大疾病者；服用过或正在服用抗焦虑、抗抑郁药物者。本研究获得中国医科大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 调查工具

1.2.1 一般情况调查表：内容包括性别、年龄、BMI、患病时间。

1.2.2 焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）：由ZUNG［7］编制，共20个条目，采用4级评分制，标准分＜50分为无焦虑，50～＜60分轻度焦虑，60～＜70分中度焦虑，≥70分为严重焦虑。

1.2.3 抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）：由ZUNG［8］编制，共20个条目，采用4级评分制，标准分＜53分为无抑郁，53～＜63分为轻度抑郁，63～＜73分为中度抑郁，≥73分为严重抑郁。

1.2.4 视觉模拟量表［9］（Visual Analog Scale，VAS）：总分10分，0分表示无疼痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。

1.2.5 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表：由DANIEL［10］编制，总分为21分，共18个条目，对睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率等7个因子进行评价。＜5分表示睡眠质量好，评分越高表示睡眠质量越差。此量表已被证实具有良好的信度和效度，认为其适合国内患者使用。

1.2.6 美国足踝外科协会［11］（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能评分：总分100分，包括疼痛40分、功能50分、对线10分，用于踝关节功能评定。≥90～100分为优，80～＜90分为良，70～＜80分为一般，＜70分为差。

1.3 调查方法

所有CAI患者均成功地接受改良Broström-Gould术。采用问卷调查法，入院后调查人员先向患者说明调查的目的、方法，并承诺对患者提供的所有信息保密。在获得患者的知情同意书后，由患者自主填写问卷，问卷内容由SAS、SDS、VAS、PSQI和AOFAS量表组成。术后3和6个月采用相同的问卷进行随访评估。共140例患者接受调查，回收有效问卷120份，问卷回收率85.7%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。满足正态分布的计量资料用表示，不满足正态分布的计量资料用M（P25～P75）表示，手术前后SAS、SDS、VAS、PSQI和AOFAS 评分的变化情况采用Wilcoxon符号秩和检验进行评估。将各量表术前与术后3个月的评分差值纳入线性回归模型，采用线性回归模型分析手术前后焦虑、抑郁情况的变化与疼痛程度、睡眠质量和踝关节功能之间的关系。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAI患者焦虑、抑郁的改善和临床结局评分的变化情况

采用Wilcoxon符号秩和检验评估改良Broström-Gould术后CAI患者焦虑、抑郁以及临床结局评分（VAS、PSQI和AOFAS评分）的变化情况。术后3和6个月与术前比较，CAI患者SAS、SDS、VAS和PSQI评分明显降低（P＜ 0.001），AOFAS评分明显升高（P＜0.001）。结果表明，术后CAI患者焦虑和抑郁情绪、疼痛程度、睡眠障碍明显减轻，踝关节功能明显改善。术后6个月与术后3个月比较，上述各量表评分均无统计学差异（P＞ 0.05）。因此，本研究将术后3个月与术前各量表的评分进行比较，分析改良Broström-Gould术后CAI患者焦虑、抑郁以及临床结局评分的变化情况。见表1。

表1 120例CAI患者术后焦虑、抑郁改善以及临床结局评分情况Tab.1 Improvement in anxiety，depression，and clinical outcomes scores of 120 CAI patients after the modified Broström-Gould procedure

2.2 CAI患者焦虑、抑郁改善与临床结局评分变化的关系

CAI患者术后焦虑、抑郁改善与临床结局评分（VAS、PSQI和AOFAS评分）变化呈正相关（P＜ 0.05），见表2。

表2 120例CAI患者术后3个月焦虑、抑郁改善与临床结局评分变化的Pearson相关分析（r）Tab.2 Pearson correlation between anxiety and depression improvement and clinical outcome score changes in 120 patients with CAI 3 months after the modified Broström-Gould procedure（r）

采用线性回归模型进一步检验CAI患者术后焦虑、抑郁改善与临床结局评分变化的联系，分别以CAI患者术后临床结局评分（VAS、PSQI和AOFAS评分）变化量为因变量，焦虑、抑郁评分变化量为自变量，建立线性回归模型。结果显示，术前到术后3个月焦虑、抑郁情绪改善是疼痛严重程度、睡眠质量和踝关节功能改善的积极影响因素（P＜ 0.05），即SAS/SDS评分每改善（即减少）1分，VAS评分改善（即减少）0.08/0.10分，PSQI评分改善（即减少）0.14/0.15分，AOFAS评分改善（即增加）0.14/0.21分。见表3。

表3 120例CAI患者术后3个月焦虑、抑郁改善与临床结局评分变化的线性回归分析Tab.3 Linear regression analysis of anxiety and depression improvement and clinical outcome scores in 120 CAI patients 3 months after the modified Broström-Gould procedure

同时，将CAI患者术前到术后3个月焦虑、抑郁评分的变化量为因变量，术前到术后3个月其他临床结局评分（VAS、PSQI和AOFAS评分）的变化量为自变量 。结果发现，CAI患者术后临床结局评分的改善是焦虑、抑郁情绪改善的积极影响因素（P＜0.05），即VAS评分每改善（即减少）1分，SAS和SDS评分分别改善（即减少）1.87和1.34分；PSQI评分每改善（即减少）1分，SAS和SDS评分分别改善（即减少）2.27和1.39分；AOFAS评分每改善（即增加）1分，SAS和SDS评分分别改善（即减少）0.58和0.50分。见表4。

表4 120例CAI患者术后3个月临床结局评分变化与焦虑、抑郁改善的线性回归分析Tab.4 Linear regression analysis of clinical outcome scores and improvement of anxiety and depression in 120 CAI patients 3 months after the modified Broström-Gould procedure

3 讨论

3.1 CAI患者焦虑、抑郁的现状分析

本研究发现，120例CAI患者中焦虑发生率为29.2%，抑郁发生率为37.5%，表明CAI患者中焦虑和抑郁情绪普遍存在。之前的研究［2］也指出，慢性足踝关节疾病患者焦虑、抑郁的发生率为29%～39%，与本研究结果相符。本研究中，一部分患者同时存在焦虑和抑郁情绪。许多存在焦虑情绪的患者会出现抑郁情绪，反之亦然，焦虑和抑郁情绪存在一些重叠的症状，包括睡眠障碍和注意力不集中［3］。同时，慢性疾病也是产生焦虑和抑郁情绪的常见危险因素之一。因此，医护人员在术前应关注CAI患者的情绪变化，并采取必要的干预措施，避免或缓解患者的负性情绪，促进患者心理健康。

3.2 改良Broström-Gould术对CAI患者焦虑、抑郁改善以及临床结局的影响

本研究发现，CAI患者在改良Broström-Gould术后3个月时，焦虑、抑郁情绪明显改善，与此同时，疼痛程度、睡眠质量以及踝关节功能状态也明显改善，与之前的研究［12］结果相似。

原因不明的术后疼痛是最影响CAI患者日常生活的并发症之一，GUREJE等［13］发现，疼痛持续6个月以上的患者出现心理问题的可能性是无疼痛患者的4倍以上。即CAI患者患病时间越长，出现心理问题的概率越大。本研究发现，改良Broström-Gould术可有效缓解CAI患者慢性疼痛以及心理问题。因此，CAI患者应及早进行手术治疗。

研究［4-5］指出，焦虑、抑郁情况与足踝术后疼痛以及临床结局有关。本研究发现，CAI患者术后随着时间的推移，焦虑、抑郁的改善情况与疼痛程度、睡眠质量和踝关节状态的改善存在潜在的双向关系，即CAI患者焦虑、抑郁情绪的改善会缓解患者的疼痛程度、睡眠障碍以及改善踝关节的功能和状态，反之亦然。研究［14］发现，焦虑、抑郁症状和慢性疼痛会互相加剧，长期的疼痛状况最有可能导致焦虑情绪，从长远来看，可能会进而导致抑郁情绪的产生；同时，焦虑和抑郁情绪会对疼痛的抑制机制有抑制作用，从而导致疼痛加剧［15］。这种焦虑、抑郁情绪与疼痛之间的双向关系与本研究结果相似。此外，睡眠障碍也会加剧CAI患者的疼痛程度，同时引起患者的心理情绪问题如焦虑、抑郁等。相反，焦虑、抑郁情绪风险的增加同样会导致患者的睡眠障碍［3］。

本研究具有以下局限性：首先，本研究样本量少，并均来自同一所三级甲等医院，未来的研究需要进行多中心大样本调查，从而增加本研究结果的代表性；其次，本研究使用的调查问卷虽都经过相应的信度和效度检验并广泛使用，但因均为患者自主填写，患者主观可能会认为自己的症状比实际更重，未来的研究可相应增加客观性临床指标，以提高研究的客观性。

综上所述，CAI患者中焦虑、抑郁情绪普遍存在，心理问题值得医护人员及患者家属的关注。应同时强调CAI患者焦虑、抑郁情绪评估以及治疗的重要性，确保患者术后获得最大预后效益，从而改善患者疼痛程度、睡眠障碍和踝关节功能状态，提高患者生活质量。