小儿双通道输尿管镜治疗输尿管上段结石的临床研究

刘杰昊 毛长青 胡和平

输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一，可导致肾绞痛、血尿、泌尿系感染等，严重者可损害肾功能,甚至导致肾衰竭[1]。目前,治疗输尿管上段结石的方式主要有以下几种：体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管软镜及输尿管硬镜碎石术和腹腔镜输尿管切开取石术[2]。输尿管硬镜钬激光碎石是目前临床开展最广泛也是最为成熟的技术之一。但在实际手术操作过程中也会遇到一些问题，如病人因输尿管狭窄导致进镜困难，输尿管上段结石的逃逸率较高等。我们应用一种小儿双通道输尿管镜治疗输尿管上段结石，并取得了较好的临床效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2020年4月～2020年12月收治的行输尿管结石手术病人80例，男性49例，女性31例，年龄22～68岁，平均年龄(38.8±16.5)岁，结石最大直径8～15mm，均为单侧输尿管上段结石，其中左侧输尿管结石53例，右侧输尿管结石27例，术前均行泌尿系CT平扫检查确诊。排除严重的泌尿系感染、肾功能不全、既往有同侧输尿管结石手术病史、合并同侧肾结石、合并严重的心肺功能不全、合并泌尿系肿瘤及凝血功能障碍。实验组40例，应用小儿双通道输尿管镜行钬激光碎石术，对照组40例，应用常规单通道输尿管镜钬激光碎石术。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人一般情况比较

二、方法

1.器械及设备：德国STORZ小儿双通道输尿管镜(Fr4.5/6.5)，长度43 cm；德国STORZ输尿管镜(Fr8/9.5)，长度43 cm；Raykeen钬激光碎石机，最大功率60 W；200 μm钬激光光纤。

2.手术方法：手术均为输尿管镜手术经验丰富的高年资医师操作。均采用全身麻醉，取截石位，头高脚低。实验组采用Fr4.5/6.5小儿双通道输尿管镜，对照组应用Fr8/9.5常规输尿管镜，手术方式相同：输尿管镜进入膀胱后寻及患侧输尿管开口，置入斑马导丝，在导丝引导下置输尿管镜进入输尿管腔内，边进镜边观察，至结石部位后置入钬激光光纤，钬激光功率为24 W(1.2 J，20 Hz)，采用 “虫蚀法”将结石粉末化。若遇输尿管狭窄导致进镜失败则留置输尿管支架管，2周后二期手术治疗，若结石上滑入肾脏内即视为结石逃逸，改用输尿管软镜碎石。碎石完毕后留置F4.7输尿管支架管并留置F16尿管。术后第1天拔出尿管，复查泌尿系KUB，术后常规应用抗生素1次，术后第3天出院，如有发热等并发症出现，则复查血、尿常规，延长抗生素使用时间。术后2周复查泌尿系CT，无直径>4 mm结石残留则拔出输尿管支架。若有较大结石残留则二期输尿管镜手术处理。

3.观察指标：进镜成功率，手术时间，术中结石的逃逸率，术后发热发生率，术后2周的结石清除率。进镜成功指输尿管镜能够顺利进入输尿管并上行至肾盂内。手术时间指从开始进镜至留置导尿管的时间。结石逃逸指输尿管内结石上滑至肾盂内。术后低热为体温在37.3 ℃至39 ℃之间，高热为体温≥39 ℃。结石清除率为术后2周复查泌尿系CT无结石残留，或残留结石直径≤4 mm。

三、统计学分析

结果

两组病人术后结果比较见表2。实验组所有病人均成功置入输尿管镜，进镜成功率100%。对照组有9例病人因输尿管较细无法进镜，进镜成功率77.5%，留置输尿管支架管后二期手术，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组1例病人因结石位于肾盂口处，出现结石逃逸现象(2.5%)，对照组13例病人出现结石逃逸现象(32.5%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。实验组1例病人术后出现低热(2.5%)，对照组术后8例病人出现发热(20.0%)，其中高热1例，均应用抗生素控制感染后体温恢复正常，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组手术时间(31.8±2.91)分钟，对照组为(49.5±5.10)分钟，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周复查泌尿系CT，实验组所有病人结石均完全排出，结石清除率100%，对照组1周后有8例病人结石残留，结石清除率(80%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人术后结果比较

讨论

处理输尿管上段结石的方法多种多样，但各有利弊。ESWL费用低，操作简单，相对无创，在基层医院被广泛应用，但其清石率较低，且一些基层医院不能严格掌握ESWL的适应征，操作不规范，容易造成一些并发症，如大出血、输尿管损伤、感染等。腹腔镜输尿管切开取石处理复杂性输尿管上段结石清石率高，术中集合系统压力低，极少发生尿源性脓毒血症等。但腹腔镜手术过程复杂，对手术医师的技术要求相对较高，手术时间及术后病人住院时间均较长，基层医院开展率普遍较低[3]。输尿管软镜目前在临床上应用越来越多，该手术方式学习曲线较短，创伤相对较小，可同时处理输尿管上段结石及肾结石，但输尿管软镜价格高昂，镜体易损坏，维修费用高，难以在基层医院普及。输尿管软镜操作通道极细，灌注回流差，术中肾盂压力高，结石体积越大，手术时间越长，术后感染的发生率越高[4-5]。输尿管硬镜通过人体的自然腔道进行，术后恢复快，并发症少，临床上成人输尿管镜(F8/9.5)应用最为广泛，但对于输尿管生理性狭窄或输尿管扭曲的病人，存在进镜失败的可能，暴力进镜容易导致严重并发症的发生，如输尿管黏膜撕脱，输尿管穿孔甚至断裂等，这类病人往往需分期手术处理[6]。输尿管硬镜在碎石过程中容易出现以下问题：(1)钬激光在碎石过程中产生的热量容易损伤输尿管，术后可能发生输尿管狭窄等并发症；(2)临床上常用的输尿管硬镜多为单通道，碎石过程中只能进水不能出水，进水压力过大容易导致结石逃逸，也容易造成肾盂内高压，增加术后感染风险。为了降低结石逃逸率，临床上采用的方式有应用套石篮固定结石，或应用负压组合镜(硕通镜)碎石。套石篮价格昂贵，且往往为自费耗材，增加了病人的经济负担。硕通镜通过负压吸引的原理，可明显降低结石的逃逸率[7]，同时肾盂内压力较低也明显降低了术后感染发生的风险。但负压组合镜的镜鞘(Fr11.5/13.5)相对于普通输尿管硬镜更粗，对于输尿管狭窄或扭曲明显的病人进镜失败的发概率更高[8]；(3)输尿管硬镜在碎石过程中产生的碎石粉末造成的“雾化效应”导致视野不清晰，无法连续碎石，增加了手术时间，术中激光产生的热量使局部水温过高，也容易造成输尿管的热损伤，增加了术后输尿管狭窄发生的概率[9]。

STORZ小儿双通道输尿管镜能较好的解决以上问题。我院通过多例病人的手术经验，现总结如下：(1)STORZ小儿双通道输尿管镜操作通道为双通道，左侧通道较细，为进水通道，右侧通道较粗，可置入斑马导丝或钬激光光纤，同时通道与导丝或光纤之间的空隙可以使水自然流出，这样可降低输尿管内压力，使结石不易滑入肾脏内，降低了结石的逃逸率，良好的水循环又可以保持视野清晰，可连续碎石，缩短手术时间，提高碎石效率。术中若要保持清晰的视野，关键在于保持良好的回水，而不是一味加大进水压力。保持肾盂内低压的好处是可以降低术后感染发生的可能。良好的水循环还能带走部分因激光碎石产生的热量，降低局部水温，减少对输尿管黏膜的热损伤。(2)该输尿管镜镜体为F4.5/6.5，较成人输尿管镜更细，对于输尿管狭窄或扭曲严重的病人进镜成功率要明显高于普通输尿管硬镜。对于无输尿管狭窄的病人，因镜体与输尿管之间的间隙更大，输尿管开口也没有被镜体完全被堵死，术中的灌注液体可以更顺利地排入膀胱内，从而降低肾盂内压力，减少术后感染的风险[10]。

综上所述，STORZ小儿双通道输尿管镜操作简单，在碎石过程中视野清晰，可持续碎石，手术时间短，结石逃逸率低，碎石效率高，术后并发症少，且价格较低。