伴有舌部溃疡及皮损表现的腹膜后巨大Castleman病一例

陈韬羽 崔静 刘坤 孟俊鹏 杨明 吴河水

Castleman病(CD)是1种罕见淋巴组织增殖性疾病,于1954年首次被发现并报道[1]。CD病因及发病机制尚不明确，且缺乏典型的临床表现及影像学特点，容易造成误诊及漏诊。本文对我中心接诊的1例伴舌部溃疡及双踇趾皮损表现的腹膜后巨大CD进行回顾性分析，阐述该病的临床特征及诊疗情况。

临床资料

病人，女性,52岁。因胸闷、乏力1个月，发现腹腔占位1周入院治疗。病人1个月前无明显诱因出现胸闷伴四肢乏力，肺部CT检查未发现明显异常。1周前自感症状加重，再次行腹部CT平扫发现腹腔实性占位。近1个月以来，病人精神状态良好，食欲下降，睡眠差，体重下降约10 kg。4个月前有顽固性舌部溃疡及双踇趾皮损病史，以剥脱性舌炎治疗并给予康复新液漱口，皮损处予以每日清洁消毒处理，症状无明显缓解。

入院体格检查：贫血貌，神智清楚、精神体力尚可，全身体表未触及肿大淋巴结，口腔内有白色粘稠样假膜物质，舌体中部见巨大白色苔藓样附着物，双踇趾皮肤溃疡，基底潮红伴渗液，左上腹肋下至腹中线可扪及一巨大质韧肿块，长径约10 cm，固定、边界欠清晰、无压痛、反跳痛。增强螺旋CT检查，提示肺部未见异常，胰体尾后方巨大肿块影，大小80 mm×11.2 mm×17.8 mm，多发钙化密度影，边缘毛糙，强化不均，邻近脏器受压推挤(图1)。实验室检查：白细胞计数2.37 g/L，淋巴细胞计数0.20 g/L，血小板计数410 g/L，超敏C反应蛋白43.9 mg/L，糖类抗原CA19-9为40.0 U/ml，乙肝表面抗原46.62 IU/ml，乙肝核心抗体阳性，乙肝e抗体阳性，抗丙肝病毒抗体阳性，血清丙肝病毒RNA阴性，梅毒特异性抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗原及抗体检测阴性，抗核抗体滴度1∶100,免疫球蛋白G 17.10 g/L,补体C3：0.776 g/L，α1抗胰蛋白酶2.6 g/L，空腹胰岛素水平8.06 IU/ml，胰岛素样生长因子198.17 ng/ml，促肾上腺皮质激素水平92.98 pg/ml，3次口腔和踇趾皮损病原学检测均为阴性。

图1 术前增强CT见胰体尾后方肿块(箭头所指处)，其内多发钙化密度影，边缘稍毛糙，呈不均匀明显强化

经我院皮肤、口腔、风湿免疫、感染科集体会诊后认为，该病人除了舌体溃疡、皮肤损害和腹部肿块外无其它异常，建议行外科手术切除肿块以明确诊断，然后再治疗口腔及皮肤病变。2021年11月4日全身麻醉下行腹腔镜探查，术中发现肿块位于左侧腹膜后，大小约20 cm×10 cm，与胰腺体尾部关系紧密，瘤体表面可见迂曲的静脉丛，未见转移性病灶，边界清楚。因体积巨大，暴露困难且瘤体血供丰富，遂中转开腹，沿包膜完整切除肿块，切下肿瘤测量肿瘤直径为16 cm×10 cm×8 cm，切面灰白，质韧，局部钙化。术后病理检查结果：Castleman病，透明血管型，伴间质纤维化、钙化。免疫组化：PCK(-)，CD3、CD20、CD21、Ki67(T、B细胞分布相对规则，表达无异常)，LMO2(-)，HHV8(-)，TdT、CD123、CD30、PD-1、TCF-4(表达无特殊)；CD138、Kappa、Lambda(散在分布的浆细胞多克隆性增生)，IgG阳性细胞远多于IgG4；原位杂交检测EBV：EBER(-)。于术后12天顺利出院，后前往血液科进一步给予利妥昔单抗治疗(375 mg/m2体表面积，静脉输注，每3周1个疗程，持续4个疗程)[2]。

结 果

病人术后恢复顺利，术后7天病人舌体溃疡面积较术前明显缩小，双踇趾皮损面积缩小，渗出减少，于术后12天顺利出院。2021年11月17日前往我院血液科，进一步给予利妥昔单抗治疗；随访3个月后复查见踇趾和舌体溃疡已愈合；胸闷、乏力症状消失，复查腹部CT未见异常(图2)。现已恢复正常生活。

图2 术后3个月复查CT平扫，胰体尾周围术后改变，未见异常

讨论

CD也称巨大淋巴结病或血管滤泡性淋巴结增生症，是由淋巴组织异常增殖导致的临床罕见疾病，其发病机制不明，可能与病毒感染(人类免疫缺陷病毒、人类疱疹病毒-8型)、白细胞介素(IL)-6过表达有潜在关系[3]。临床分型包括单中心型CD(unicentric CD,UCD)和多中心型CD(multicentric CD,MCD)。UCD常表现为局限性淋巴结肿大，好发于纵膈、颈部，往往出现压迫症状或偶发肿大淋巴结就诊[4]。MCD常表现为多发淋巴结肿大，累及多区域，可有疲劳、发热、盗汗、体重减轻、贫血、肝脾肿大等表现，严重的MCD可引起器官衰竭甚至死亡[5]。根据病理学，CD分为透明血管型CD(hyaline vascular subtype of CD,HV-CD)、浆细胞型 CD(plasma cell subtype of CD,PC-CD)及混合型CD(mixed type of CD)。UCD以 HV-CD多见，MCD则以 PC-CD和混合型CD多见[6]。病理学检查是诊断CD的金标准，但术前需排除HIV相关淋巴结病、自身免疫性疾病、淋巴瘤等。CT及正电子发射计算机断层显像(PET-CT)可提供受累淋巴结区域及代谢情况，是区别UCD与MCD的重要手段[7]。

皮肤黏膜病损在CD中极其罕见。有研究显示，MCD比UCD更容易引起皮肤疾病，包括非特异性瘙痒、皮疹、色素沉着、副肿瘤性天疱疮(paraneoplastic pemphigus，PNP)等。另外，PC-CD较HV-CD及混合型CD更容易产生皮损[8]。该病例首发症状是黏膜皮肤损害及胸闷乏力，在皮肤损害治疗无效时进一步体检发现腹部病变，切除腹部病灶后皮肤损害减轻以及全身一般情况改善。我们认为，病人胸闷乏力与腹腔肿瘤体积巨大所产生的压迫症状相关，另外舌体溃疡及皮损表现与CD并发PNP具有潜在联系，因为对该罕见病认识不足未行皮肤病变的病理检查。CT检查发现左上腹肿块似乎来自胰腺，结合皮肤损害表现，初诊为胰腺神经内分泌肿瘤(胰高血糖素瘤的可能性大)，我们曾诊治2例胰高血糖素瘤，1例病人也是左上腹巨大占位与胰腺分界不清，并同时存在多发性口腔溃疡和双下肢湿疹但血糖正常，其临床表现与该病例十分相似。因此，对于腹部肿瘤尤其是胰腺肿瘤伴有皮肤损害，应特别注意与罕见疾病如Castleman病鉴别，并采取正确的治疗方式。全面的病理检查是保证正确诊断的重要手段。结合CT及体格检查未发现其他区域淋巴结肿大，且病理学诊断为HV-CD，我们更倾向于临床诊断为UCD。受制于病人经济因素，未能于治疗过程中行PET-CT检查，因此，不能判断存在其他微小病灶，这需要在病人后续随访中严密复查。手术完整切除病灶是UCD治疗的金标准，其预后良好，10年生存率高达95%[9]，存在高炎症状态的UCD，术后则需要利妥昔单抗±糖皮质激素联合治疗，对于无症状不可完整切除UCD，也可考虑观察、随访[10]。MCD的治疗尚无标准方案，外科手术在MCD中的主要作用是充分获得淋巴组织，明确组织病理学诊断。IL-6单抗及利妥昔单抗被证实可明显改善部分MCD病人临床症状[11]。不同类型的MCD的预后效果不尽相同，得利于利妥昔单抗的临床应用，95%的HHV8-MCD病人获得临床缓解，5年生存率为92%，5年无复发生存率为82%[12]。

CD是一种缺乏特异性临床表现及影像学特点的罕见疾病，术前对于CD的诊断容易存在漏诊、误诊等情况，组织病理学检查是CD诊断的金标准。UCD通过手术完整切除病灶往往可达到治愈效果，而MCD则需要采取化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗等综合治疗手段，且不同类型MCD治疗效果不同。针对术前无法明确诊断的腹腔肿块尤其是可疑胰腺来源的肿块伴有舌部溃疡及皮肤损害表现，需与CD相鉴别。