肺磨玻璃结节CT引导穿刺活检临床价值分析并文献复习

王彬宸 钟飞扬 安文婷 廖美焱

武汉大学中南医院医学影像科 湖北 武汉 430071

近年来薄层CT广泛应用，越来越多的肺磨玻璃结节（ground glass nodule，GGN）被发现。GGN是指在薄层CT图像上表现为结节样密度增高影、不遮盖支气管和血管结构的病变。GGN可由多种疾病引起，如炎症、肺水肿、肺出血及肺腺癌等［1］，明确GGN的性质对治疗选择至关重要。CT引导经皮穿刺肺活检是明确肺部病变性质的有效诊断技术［2，3］，目前肺GGN穿刺相关研究较少，诊断价值尚不明确。本研究拟总结武汉大学中南医院肺GGN CT引导穿刺活检病例结果，并结合文献报道，探讨肺GGN穿刺活检的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象与病例资料回顾性收集武汉大学中南医院2017年6月至2021年8月期间行CT引导胸膜外定位法经皮穿刺肺活检病例资料［4］。纳入标准：（1）穿刺病变为GGN；（2）具有薄层肺部CT图像（层厚≤1.25 mm）；排除标准：肺部CT图像不完整或质量差。

从医院信息系统（hospital information system，HIS）中获得患者年龄、性别、吸烟史、既往恶性肿瘤病史、穿刺并发症（气胸、出血、咯血）；血清肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）及糖类抗原125（CA 125）。阳性参考值标准分 别 为：CEA＞7.2 ng/mL；NSE＞18.3μg/L；CA 125＞35 U/mL。从影像存储与传输系统（picture archiving and communication system，PACS）中获得肺GGN病变位置、病变类型［纯磨玻璃GGN（p GGN）、混合密度GGN（mGGN）］、病变最长径、病变实性成分最长径、病变与胸膜间距离。本研究获医院伦理委员会批准（伦理号：2021057）。

1.2 病理诊断与分子病理诊断、临床最终诊断穿刺及手术病理结果由本院病理科高级职称医师依据2015年WHO肺肿瘤组织分型诊断标准进行诊断［5］。组织标本使用4%多聚甲醛溶液固定、石蜡包埋，从石蜡包埋组织中提取基因组DNA和RNA，采用实时定量基因扩增荧光检测系统或二代测序技术检测（艾德生物医药科技有限公司，厦门）进行基因检测。临床最终诊断依据抗炎治疗病变消失、手术结果、肿瘤进展或治疗病灶缩小来判断良恶性。

1.3 统计学处理以恶性GGN为阳性结果，以临床最终诊断为金标准，使用SPSS 21.0统计软件，计算穿刺活检诊断敏感性、特异性、准确率、诊断率、穿刺与手术病理亚型一致率，计数资料采用Fisher确切概率法和Mann-Whitney U检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示或采用两独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例资料CT引导经皮肺穿刺活检2 436例中，共43例GGN纳入统计分析，其中男16例，女27例，年龄30～85（63.4±10.9）岁（含30岁）。12例有吸烟史，其中男9例，女3例。10例有恶性肿瘤病史，乳腺癌、胃癌、直肠癌、腮腺癌、鼻咽癌、牙龈癌、卵巢癌、肺癌各1例，肾癌2例。43例GGN中，pGGN 5例，mGGN 38例；右肺上叶17例，右肺下叶11例，左肺上叶14例，左肺下叶1例。GGN最长径10～20 mm（含10 mm）10例，20～30 mm（含20 mm）21例，≥30 mm 12例。22例GGN与胸膜间距离不大于10 mm，17例GGN与胸膜间距离不大于20 mm，4例GGN与胸膜间距离大于20 mm。

2.2 病理结果43例GGN中，穿刺结果为恶性38例，良性3例，2例因穿刺组织少无法诊断。其中恶性GGN病理结果为非典型腺瘤样增生6例、原位腺癌2例、微小浸润性腺癌5例、浸润性腺癌24例、转移癌1例。穿刺良性3例，假阴性1例（表1）。1名患者两部位GGN活检：左肺上叶腺癌、右肺上叶原位腺癌。

表1 43例GGN的穿刺病理结果与临床最终诊断结果

穿刺明确诊断的GGN中，18例行手术治疗，12例穿刺病理亚型与手术结果一致（66.7%，12/18），包括11例腺癌和1例非典型腺瘤样增生；6例（33.3%，6/18）穿刺病理亚型恶性程度被低估，1例穿刺良性病变手术为浸润性腺癌，1例穿刺原位腺癌手术为浸润性腺癌；2例穿刺非典型腺瘤样增生手术为浸润性腺癌，2例微小浸润性腺癌手术为浸润性腺癌（表2）。

表2 18例GGN穿刺与手术病理亚型对比表

24例未手术GGN中，穿刺恶性21例，10例行靶向治疗或放化疗后好转，1例发生脊髓转移，2例因肺癌死亡。2例穿刺良性GGN于抗炎治疗后消失，1例穿刺无法诊断随访消失。

以临床最终诊断为金标准，GGN穿刺活检诊断的敏感性为95.0%（38/40），特异性为100.0%（3/3），准确率为93.0%（40/43），诊断率为95.3（41/43）。18例恶性GGN穿刺病理亚型与手术病理亚型一致率为66.7%（12/18）。

2.3 穿刺并发症15例（34.9%，15/43）穿刺后出现少量气胸未做特殊处理。31例（72.1%，31/43）沿针道少量出血，9例（20.9%，9/43）病灶周围可见斑片状出血，7例（16.3%，7/43）术后发生少量咯血，给予肌注止血药处理。组间比较，GGN类型、位置、与胸膜的距离、穿刺进针次数及肺气肿在气胸组与未气胸组间无显著差异（P＞0.05），在咯血组与未咯血组间也无显著差异（P＞0.05）。

2.4 基因突变结果11例行基因突变检查，EGFR基因突变7例，同时发生EGFR基因和TP53基因突变1例，KRAS突变1例，MET突变1例，1例未检测到基因突变。EGFR突变率达63.6%（8/11），6例21号外显子L 858R点突变，2例19号外显子缺失突变。

2.5 血清肿瘤标志物43例GGN中，有完整的CEA、NSE及CA 125检查结果31例，临床诊断均为恶性者，其中3例NSE升高，1例CEA升高，1例CA 125升高，1例CEA及CA 125同时升高，余CEA、NSE及CA 125值均正常。CEA、NSE及CA 125诊断恶性GGN的敏感性分别为6.5%（2/31）、9.7%（3/31）、6.5%（2/31）。

3 讨论

肺癌筛查中GGN检出率约19%，37%～70%为一过性GGN；34%为恶性，其中p GGN占20%、mGGN占63%［6］。一过性GGN主要为炎性病变、灶性出血与灶性水肿；持续性GGN为局灶性肺纤维化、肺腺癌。因GGN肺癌多是生长缓慢的肿瘤，定期追踪复查是判断病灶性质的重要方法。部分患者对GGN良恶性感到焦虑、临床怀疑GGN为浸润性肺癌而不能手术或因有既往肿瘤病史需判断肺内GGN是否为转移瘤等情况时，需要考虑穿刺活检明确诊断。

CT引导经皮穿刺肺活检在肺实性病变中已被证明是一种安全、准确率高的诊断方法，但在肺GGN病变中应用不多。2008至2020年间既往文献报道GGN穿刺活检总量不超过800例，诊断肺恶性GGN诊断敏感性约70.0%～100.0%，特异性约90.0%～100.0%［7-18］，本组病例穿刺活检结果与文献结果相似。

本组GGN病例中10例有既往肿瘤病史，穿刺结果9例为原发性肺腺癌，高度提示肺GGN一般为肺原发性肿瘤而非转移瘤。GGN肺癌病理类型有不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微小浸润性腺癌、浸润性腺癌等多种类型。目前手术切除是GGN肺癌最有效的方法，根据组织病理亚型的不同，手术方式选择有所不同，对非典型腺瘤样增生、原位腺癌及微小浸润性腺癌进行亚肺叶切除5年无病生存率为100%［19，20］。穿刺组织可以对GGN的病理亚型进一步明确，本组18例GGN穿刺后进行了手术切除，病理亚型一致率为70.6%，6例穿刺结果低估了肺癌恶性程度。通过穿刺活检术前明确GGN的病理亚型可为临床治疗提供依据。

以分子病理为基础的靶向治疗是肺癌非手术治疗的重要方法，国内肺腺癌中有40.7%发生EGFR基因突变［21］，基因突变位点决定了晚期肺癌靶向治疗的药物，目前关于GGN肺癌基因检测的报道不多。本组11例穿刺标本做了基因检测，10例发生基因突变，EGFR基因突变8例（63.6%），4例EGFR基因突变患者接受靶向治疗后病情明显好转。

恶性肺GGN多数处于肺癌早期状态，病灶体积小，恶性程度低，CEA、CA 125产生量极低，不易在血清中检测出；NSE的升高多数发生于肺鳞癌患者，而GGN绝大部分为肺腺癌［22］。本组病例CEA、NSE、CA 125的诊断敏感性不超过10.0%，显示血清肿瘤标志物在GGN中诊断价值不大。

气胸、出血是穿刺活检最常见的并发症［23］，气胸一般发生于术毕拔针后，主要与患者的肺功能、病变与胸壁的距离及术者的操作技巧有关。长期吸烟的老年男性患者，常伴有严重的肺气肿、肺纤维化，气胸的发生率较高，病变距胸壁较远，增加了气胸发生的概率。

本组结果中气胸的发生与病灶位置、与胸膜距离、穿刺进针次数及肺气肿组间无明显统计学差异，可能与样本量较小有关。穿刺后出血多为病变周围的局部出血、渗血，可为咯血或痰中带血，很少发生大咯血，一般为暂时性，无需特殊处理。空气栓塞发生率极低，发生率约0.001%～0.003%［24］。

本研究有一定的局限性。本组样本量较小，在对穿刺病理结果的敏感性、特异性及准确率进行计算时，未考虑具体的病理亚型，未探讨穿刺活检对于p GGN和mGGN诊断价值的差异性。

综上所述，CT引导经皮穿刺肺活检对于肺GGN良恶性的诊断敏感性、特异性及准确率高，可以明确GGN的病理亚型及分子病理诊断，是肺GGN病变一种安全有效的诊断方法。