苏尔加分枝杆菌肺病一例

程娟 贺晓英 刘铭辉 韩守华 陈磊 刘光福 潘兆宝 严琨

分枝杆菌属包括结核分枝杆菌复合群、麻风分枝杆菌复合群和非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)，截至2021年底已经报道的分枝杆菌具有有效公布和正确名称的子分类群数高达194种(http://www.bacterio.net/mycobacterium.html)。苏尔加分枝杆菌(Mycobacteriumszulgai)是一种罕见的分枝杆菌，在1972年首次被报道[1]，其分离频率仅占所有NTM感染的0.2%[2]。该菌可导致肺部感染、淋巴结炎、皮肤及骨组织感染等，甚至导致播散性感染。肺部感染在临床和影像学表现方面容易与活动性肺结核混淆[3]。目前，国外对该菌有少量的文献记载，而在国内仅在广东[4-5]、北京[6]、重庆[7]等地区有少量菌株分离阳性的报道。本文通过介绍1例苏尔加分枝杆菌肺部感染患者的诊疗过程，旨在提高临床医师对该病的认识，加深微生物检验人员对该菌细菌学特征的了解。

临床资料

患者，男性，69岁。因“咳嗽、活动后憋气10年，加重1个月”，于2021年11月1日入住山东省潍坊市第二人民医院。患者咳嗽，活动后喘憋，无发热，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，院外未处理。既往史：50年前曾患肺脓肿，经治疗后好转。6年前曾诊断为双肺继发性肺结核/涂阴/初治、慢性阻塞性肺疾病急性加重、间质性肺炎，在本院治疗，出院后进行规范抗结核治疗。无高血压、糖尿病及心脏病史，婚育史、家族史无特殊。

入院查体：体温37.0 ℃，脉搏90次/min，呼吸频率22次/min，血压121/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者神志清醒，精神欠佳，桶状胸，左肺叩诊呈浊音，呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，无胸膜摩擦音。

辅助检查：血气分析：pH值7.45，二氧化碳分压 35 mmHg(正常范围：35～45 mmHg)，氧分压73 mmHg(正常范围：80～100 mmHg)，血氧饱和度95%(正常范围：90%～100%)；血常规：白细胞计数6.17×109/L[正常范围：(4.0～10.0)×109/L]，血红蛋白125.00 g/L(正常范围：120～165 g/L)，血小板计数233.00×109/L[正常范围：(85～303)×109/L]，淋巴细胞百分数12.5%(正常范围：20%～40%)，中性粒细胞百分数74.2%(正常范围：50%～70%)，C反应蛋白49.71 mg/L(正常范围：<10 mg/L)；降钙素原0.053 ng/ml(正常范围：<0.05 ng/ml)；血红细胞沉降率64 mm/1 h(正常范围：0～15 mm/1 h)；肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶31.44 ng/ml(正常范围：0～20.3 ng/ml)，非小细胞癌胚抗原3.93 ng/ml(正常范围：0～3.3 ng/ml)；血生化无明显异常；抗SS-A抗体+++，抗Ro-52抗体+++，抗SS-B抗体+++，抗增殖细胞核抗原抗体+，抗核抗体ANA IgG型，抗核抗体核及胞浆颗粒型滴度1∶320(正常范围：阴性)；抗酸杆菌涂片检查2条/300视野，抗酸杆菌涂片+。胸部CT：双肺上叶陈旧性肺结核，双肺气肿，双肺下叶间质纤维化；左肺下叶实变影、支气管扩张影、空洞影等多种形态病变混合存在；左侧胸腔积液(图1～3)。

图1～3 患者，男性，69岁。因“咳嗽、活动后憋气10年，加重1个月”于2021年11月1日入院。图1～3为患者2022年11月1日胸部CT扫描图片，显示双肺上叶陈旧性肺结核，双肺气肿并双肺下叶间质纤维化，左肺下叶实变影、支气管扩张影、空洞影多种形态病变混合存在；左侧胸腔积液 图4 本例患者苏尔加分枝杆菌临床分离株在罗氏培养基上生长的菌落形态

初步诊断：继发性肺结核，双肺，涂(阳)，培(未回)，复治；慢性阻塞性肺疾病急性加重；结缔组织病相关间质性肺疾病。

患者痰抗酸染色阳性，基于本实验室检查方案进行痰普通细菌培养、真菌培养及分枝杆菌液体培养(BACTEC MGIT 960)、结核分枝杆菌实时荧光定量PCR、GeneXpert MTB/RIF等检测，2021年11月11日进行支气管镜检查，获得支气管肺泡灌洗液(BALF)，采用同样的实验室检查方案。结果显示，痰和BALF分枝杆菌液体培养均为阳性，形态为光滑黄色菌落(图4)，其余实验室检查方案结果均为阴性，考虑为NTM感染。经质谱(MALDI-TOF MS)鉴定为苏尔加分枝杆菌。根据《非结核分枝杆菌诊断与治疗指南(2020年版)》[8]，诊断此例患者为NTM肺病。

随后，采用微量肉汤稀释法(图5，试剂盒购自珠海市银科医学工程股份有限公司)进行药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。结果如表1所示，该株苏尔加分枝杆菌临床分离株对对氨基水杨酸耐药；由于试剂盒中4种药物(左氧氟沙星、丙硫异烟胺、力克菲蒺、氯法齐明)的浓度范围未覆盖临界值浓度范围，因此对这4种药物的敏感性无法判定；对其余11种药物均敏感。

表1 本例患者苏尔加分枝杆菌临床分离株药物敏感性试验结果

根据药敏试验结果，调整治疗方案为：异烟肼(口服，0.3 g/次，1次/d)、利福平(口服，0.45 g/次，1次/d)、乙胺丁醇(口服，0.75 g/次，1次/d)、阿米卡星(静脉滴注，0.4 g/次，1次/d)、莫西沙星(静脉滴注，0.4 g/次，1次/d)、阿奇霉素(口服，0.5 g/次，1次/d)、乙酰半胱氨酸(口服，0.6 g/次，2次/d)、盐酸左沙丁胺醇(氧气雾化吸入，0.63 mg/次，1次/8 h)、二羟丙茶碱(静脉滴注，0.25 g/次，1次/d)、泼尼松(口服，5 mg/次，1次/d)。患者开始治疗后4个月内，抗酸染色和培养均为阴性，在整个治疗过程中均维持阴性。2022年4月8日，患者胸部CT显示左肺下叶炎症好转吸收(图6～8)。

讨 论

苏尔加分枝杆菌生长缓慢，隶属于非结核分枝杆菌Runyon分类的第Ⅱ组——暗产色菌，在罗氏培养基上生长2～4周可形成光滑或粗糙的黄色菌落。从环境中分离出该菌非常罕见，因此美国胸科协会及美国传染病协会的相关指南提出，在临床表现、影像学检查结果符合的前提下，一次培养阳性即可诊断为该菌感染[10]。然而，来自荷兰和韩国的两项研究显示，分离出该菌的患者符合诊断苏尔加分枝杆菌肺病标准的比例分别为76%(21例样本)[11]和43%(30例样本)[12]，但两项研究均存在样本量过小的缺点。

NTM肺病临床症状和体征与肺结核极其类似，全身中毒症状较肺结核轻[3]。临床表现差异很大，多数呈慢性发展，可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗、低热、乏力、消瘦等症状。本例患者存在NTM肺病相应的临床表现，具有肺结核、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺炎等肺部基础疾病，是NTM肺病的危险因素；同时胸部CT扫描显示双肺气肿并双肺下叶间质纤维化，左肺下叶实变影、支气管扩张影、空洞影多种形态病变混合存在；痰、BALF培养均为阳性，且质谱鉴定为苏尔加分枝杆菌，同时在罗氏培养基形成特征性菌落(图4)，因此苏尔加分枝杆菌感染诊断明确。

虽然国内外的指南提供了常见NTM病的治疗方案，但针对苏尔加分枝杆菌的特异标准尚未确立。对苏尔加分枝杆菌参考菌株的药敏试验表明，它很可能对抗结核药物敏感[13]，本例患者的药敏试验结果与之相符，这与大多数NTM的药敏试验结果相反。由此可见，NTM的耐药模式因菌种不同而差异巨大。并且，目前国内已有对异烟肼、乙胺丁醇耐药的临床分离株报道[14]。因此，治疗前进行药敏试验并根据试验结果用药非常重要。

对于苏尔加分枝杆菌所致的肺部感染，通常建议采用3～4种抗结核药物进行治疗，如利福平、异烟肼和乙胺丁醇等药物组成的联合方案[10, 15]。治疗的最佳持续时间尚未确定，一般在4～48个月[15]，有的观点认为治疗过程中连续12个月痰培养阴性即可结束治疗[10]。如果经过药物治疗后病情没有改善，且病灶较为局限，可以考虑手术切除病变部分[15]。本例患者在开始治疗后4个月内，抗酸染色和培养均为阴性，并且在整个治疗过程中保持阴性，同时CT扫描显示左肺下叶炎症好转吸收，治疗转归已达到细菌学阴转。

本例患者的诊治得益于多种实验室检测方法的联合使用。在无菌种鉴定手段的前提下，特别对于存在肺结核病史的患者，当呼吸道标本抗酸染色为阳性，同时结核分枝杆菌的分子生物学检测结果为阴性时，临床应高度警惕为NTM病，这对确定疾病的治疗方向，避免误诊误治具有很大的帮助。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献程娟：数据分析、论文撰写；贺晓英、刘铭辉、韩守华、陈磊：数据采集、论文修改、文献检索；刘光福、潘兆宝、严琨：工作指导、行政支持