结缔组织病合并结核病的研究进展

郦源 郭茹茹 吕良敬

结缔组织病(connective tissue disease, CTD)泛指一大类侵犯多系统疏松结缔组织，从而引起自身机体器官功能紊乱的自身免疫性疾病。2021年WHO全球结核病报告显示，2020年我国估算新发结核病患者84.2万例，年发病率约59/10万，居全球结核病高负担国家第2位，造成巨大的经济和社会负担[1]。结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis, MTB)感染人体后可表现为无症状的结核分枝杆菌潜伏感染(latent tuberculosis infection, LTBI)与活动性结核病(active tuberculosis, ATB)两种形式，5%～15%的LTBI在宿主免疫力低下等情况下可进展为ATB[2]。据统计，CTD患者伴随LTBI的比例高达20%～40%，发生ATB的比例在0.77%～30%不等，是正常人群的1.58到30倍[3-6]。CTD疾病活动与结核分枝杆菌感染均可表现为不典型的发热、乏力、消瘦，临床上难以鉴别，且CTD合并结核病(CTD-TB)的相关实验室检查阳性率低，故诊疗难度更大，预后更差。笔者对CTD-TB的流行状况、危险因素、临床特点、筛查与治疗进展进行综述，以期对高危CTD患者进行筛查和防治，降低结核病发病率。

一、CTD-ATB的流行状况

随地区结核病负担和筛查防治策略不同，CTD患者的结核病发病率存在差异，亚洲和南美洲发病率较高，我国CTD-ATB标准化发病率为882/10万，约为正常人群的15倍[6]。CTD不同病种之间ATB的风险也有所区别，其中系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)、白塞病患者较高，而类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)、干燥综合征患者较低[3-4, 6]。RA患者中结核病发病率最低很可能是因为越来越多的RA患者使用生物制剂前需要常规筛查LTBI，必要时接受结核病预防性治疗，从而大大降低了发病率[7]。尽管总体上CTD患者发生ATB在性别分布上没有差异，但发生ATB的SLE患者大部分都是女性[3]，且SLE-ATB的病亡率高达31%[8]。临床上要对原发疾病负担较重的女性SLE患者加强关注。

二、CTD-TB的危险因素

SLE是CTD中最为典型的病种，也是自身免疫病的原型，是ATB的独立危险因素[6]。SLE患者中ATB发生率为1.3%～19.6%[3-4,6]，其易感性与该病累及全身多系统以及患者一般情况相对较差有关。SLE 患者体液免疫亢进而细胞免疫低下，存在多种自身抗体、淋巴细胞异常激活和反应、补体减少等，使MTB不能被迅速有效地局限和消灭。长期糖皮质激素(glucocorticoid, GC)与免疫抑制剂(immunosuppressive agents, ISA)的使用进一步降低机体免疫防御能力，增加了LTBI激活的风险。MTB细胞壁糖肽类与DNA相似性导致的分子拟态，也是SLE结核易感的原因之一[8]。最近Clayton等[9]发现48%的结核病差异表达基因特征与CTD相同，仅3.9%与其他细菌感染相同，并且结核病和CTD共同的35个基因在干扰素(interferon, IFN)信号通路中具有相同的调节方向，提示CTD的异常自身免疫过程潜在增加了结核病的易感性。

研究发现，贫血、淋巴细胞减少、维生素D缺乏、肾脏受累、低体质量指数、间质性肺病和恶性肿瘤都是CTD患者发生ATB的独立危险因素[4, 10-12]，且随着贫血与维生素D 缺乏的程度加重结核病风险增高[13]。外周血淋巴细胞计数<1000/μl或CD4+T淋巴细胞数<200/μl不仅与SLE粟粒性结核病风险相关，也与更高的结核性脑膜炎风险相关[14]。由于肾脏受累的CTD患者更积极地使用ISAs治疗，且合并低蛋白血症致抵抗力低下，因此患有慢性肾病、接受透析和肾移植的狼疮患者患结核病的风险明显增加[10]。

CTD治疗中常用的非甾体类抗炎药对结核易感性没有影响[10]，而长期使用激素与CTD患者发生ATB显著相关，GC日剂量低于5 mg相对安全[10, 15-16]，平均日剂量每增加10 mg与ATB不良预后有关[17]。一方面GC抑制单核细胞趋化性、巨噬细胞中吞噬体的成熟和一氧化氮的产生，干扰巨噬细胞对MTB的杀灭；另一方面，GC抑制纤维母细胞增长及胶原纤维合成，导致休眠的MTB繁殖，推动病灶扩散。传统合成缓解病情的抗风湿药物(conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs, csDMARD)可通过不同的途径来调节和抑制机体免疫，过去12个月内使用≥2种 csDMARDs与SLE发生结核病相关[10]。环磷酰胺、硫唑嘌呤、来氟米特、环孢素均被证实是CTD患者合并结核病的危险因素，而羟氯喹与柳氮磺吡啶对结核病有保护作用，甲氨蝶呤结核病风险的研究结果一直没有定论[12, 14, 18]。托法替布、巴瑞替尼等一类以抗Janus激酶(janus kinase, JAK)为机制的靶向合成DMARD(targeted synthetic DMARD, tsDMARD)，已上市用于治疗RA，研究发现JAK抑制剂药物暴露引起结核感染的风险极低[19]。生物DMARDs(biological DMARD, bDMARD)特异性地抑制免疫反应的不同环节或细胞因子，其中一大类通过抑制肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)控制疾病活动和抑制关节损伤进展，包括依那西普(etanercept, ETN)、英夫利昔单抗(infliximab, IFX)、阿达木单抗(adalimumab, ADA)、培塞利珠单抗(certolizumab pegol, CZP)与戈利木单抗。一方面，肿瘤坏死因子α(TNF-α)与γ干扰素(IFN-γ)协同，刺激巨噬细胞通过氧依赖性途径杀灭MTB，表达趋化因子，诱导免疫细胞迁移并维持在感染部位；另一方面，TNF-α是结核肉芽肿形成和维持完整性所必需的，能诱导被吞噬的MTB凋亡，阻碍其生长和播散，因此TNF抑制剂(TNF inhibitors, TNFi)使RA患者的结核病风险显著增加，是使用非TNFi生物制剂的RA患者结核病活化风险的4倍[20]。单克隆抗体类的TNFi降低CD4+T细胞的比例，减少IFN-γ产生，且与TNF-α的可溶形式和跨膜形式高亲和力受体结合，使得生物制剂有更长的半衰期，更高的血浆浓度，而ETN仅靶向可溶性TNF-α。大量研究证实使用IFX、ADA与CZP的结核病风险较ETN高出2.78～7.47倍，而ETN风险与csDMARD相似[20-22]。非TNFi类生物制剂包括用于SLE的贝利木单抗、治疗RA或难治性狼疮肾炎超适应证选择的利妥昔单抗、治疗中-重度RA的托珠单抗和阿巴西普等，各药的Ⅲ期临床试验及后续长期随访均发现ATB风险极低[23-24]，故对于结核复发高风险的CTD患者在考虑生物治疗时优先推荐非TNFi。总之，免疫抑制剂的使用增加CTD合并结核病的风险，在选择免疫抑制剂的过程中需加强对结核病风险的识别。

三、CTD-ATB的临床特点

CTD常累及肺部，SLE患者以胸膜炎(伴或不伴胸腔积液)最常见，症状包括胸痛、咳嗽、呼吸困难和发热，还可发生弥漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage, DAH)致咯血及贫血，狼疮性肺炎甚至急性肺功能衰竭；干燥综合征常累及上下气道，表现出干咳、呼吸困难和气喘[25]；硬皮病患者以间质性肺病、肺动脉高压最常见，表现为劳力性呼吸困难、低氧血症和咳嗽；炎症性肌病可见声音嘶哑、吞咽困难、呼吸急促；全身性血管炎通常与肺结节和DAH相关[26]。而活动性肺结核最常见的症状是发热、体质量减轻、盗汗和持续咳嗽，通常产生脓性和/或血性痰，长期可出现呼吸困难，侵蚀肺血管则出现咯血，与CTD的肺部受累极难鉴别。此外，CTD-ATB由于原发病和药物的免疫抑制使得缺乏咯血、盗汗等典型表现，易被误判为一般感染。同时，MTB感染也会诱发CTD的疾病活动，出现两者共存的情况，更增加了诊断的难度。一般人群肺结核病灶常见于肺上叶，表现为典型的空洞型或结节型，而CTD患者的肺结核48.4%出现下叶病变，35.5%有多叶受累[10]，更可能表现为粟粒性或肺炎型[14]，影像学上亦难与其他病原体感染及原发疾病肺部受累相鉴别。

尽管肺结核仍然是CTD-ATB最常见的形式，但与普通人群相比，CTD并发肺外结核(extrapulmonary tuberculosis, EPTB)的发生率更高。SLE患者的EPTB中以骨关节结核最常见，高发于外周关节、脊柱和长骨，而关节压痛、发热、肿胀、积液等症状在SLE疾病活动中同样常见，50%为SLE的首发症状，极易与骨关节结核混淆[27]。结核性滑膜炎易误诊为类风湿结节，而X线下的无定形钙化，超声下增厚滑膜内米粒样团块，以及受影响关节附近的骨侵蚀，可提示MTB感染[8]。肾结核可表现为血尿和无菌脓尿，与狼疮肾炎类似，但肾结核未见细胞管型和明显的蛋白尿，可用于鉴别[8]。结核性胸膜炎是EPTB常见表现之一，极易与SLE胸膜受累混淆，可通过检测胸腔积液抗核抗体滴度鉴别[25]。结核病高负担地区，SLE患者结核性脑膜炎的患病率高达0.57%～1.1%[28]，症状难以与神经性狼疮鉴别，需进行脑脊液培养或借助分子诊断技术。为降低误诊和漏诊，对于CTD患者除了关注咳嗽、咳痰，亦应高度重视如头痛伴呕吐、关节肿痛伴关节积液、胸痛伴胸腔积液等EPTB的临床特点。

注 TST：结核菌素皮肤试验； IGRA：γ-干扰素释放试验； LTBI：结核分枝杆菌潜伏感染； ATB：活动性结核病； a：满足以下任一条件的CTD患者必须采用IGRA检测：(1)有卡介苗接种史；(2)来自非结核分枝杆菌病高流行地区；(3)长期使用GC或ISA； b:灰色区域指TST在5～10 mm或QFT的IFN-γ 在0.045～0.35 IU/ml； c:对于TST或IGRA筛查阴性，但有结核临床指征患者，也可考虑胸部X线检查； d:获取呼吸道(例如，痰液、支气管肺泡灌洗液)或其他临床上适合于抗酸杆菌涂片和分枝杆菌培养的样本，必要时可采用Xpert等分子诊断技术； e:在结核低风险地区，出现新的结核病暴露时重新筛查LTBI,结核中高风险地区，每年筛查1次图1 CTD患者结核病筛查流程

四、CTD-TB的筛查

CTD患者接受生物治疗的前18个月内出现的早发性ATB主要是由于LTBI激活，晚发性ATB则更大可能为新近接触MTB暴露的感染[7]，因此生物制剂治疗前及时准确地筛选出LTBI与ATB尤为重要，推荐筛查与治疗流程见图1。病原学检测是诊断结核病的金标准，但痰涂片敏感性低，痰培养检测周期长，缺乏时效性，而日趋成熟的Gene Xpert MTB/RIF等分子诊断技术成本过高，主要推荐用于高度怀疑结核而缺乏临床证据的患者。故而CTD患者中结核病的常规检测手段仍然是结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test, TST)或γ干扰素释放试验(IFN-γ release assays, IGRA)，后者包括结核感染定量检测试验(QuantiFERON TB-GOLD, QFT)和结核菌感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)两类。由于CTD的免疫紊乱导致TST和IGRA可靠性均有所下降[29]，有学者建议降低诊断LTBI的临界值以增加检查敏感度，但此举也会造成大量假阳性，对结核病的过度治疗及产生耐药性，延误原发病的治疗，故建议对结果在灰色区域(TST在5～10 mm或QFT的IFN-γ 在0.045～0.35 IU/ml)的患者进行重复检测及症状的密切关注[30-31]。

在CTD患者中IGRAs较TST具有更高的敏感度和特异度，一方面TST皮下注射的抗原与卡介苗和非结核分枝杆菌共享，而IGRAs使用结核特异性抗原(ESAT-6和CFP-10)避免了交叉反应造成的假阳性；另一方面IGRA较少受免疫低下、年龄、GC或ISAs的使用及低白蛋白血症干扰，而TST易受机体自身免疫抑制影响出现假阴性。CTD患者中TST与QFT、TST与T-SPOT.TB检测结果的一致率分别为73%和75%[32]，TST/QFT双检验与单独TST或QFT比较，对提高预测价值无显著优势，单独IGRA筛查具有更好的经济效益[33]。此外，TST结果来自主观判读，需要患者二次就诊，结果可重复性差，IGRA为体外免疫试验，只需一次就诊，结果稳定可靠，均提示在CTD患者中IGRA整体参考性优于TST。鉴于QFT在CTD患者中出现不确定结果比例高，以及TST的低成本和低操作要求[15]，建议CTD人群的LTBI筛查首选T-SPOT.TB，若经济条件不允许，则采用TST[34]。但对于满足以下任一条件的CTD患者必须采用IGRA检测[34]：(1)有卡介苗接种史；(2)来自非结核分枝杆菌高流行地区；(3)长期使用GC或ISAs。

目前，升级原有检测方法提出了C-Tb皮肤试验与第四代QFT(QFT-plus)，前者将TST皮试抗原变为ESAT-6/CFP-10以提高特异度，后者给QFT增加了可刺激CD8+T细胞的特异抗原以提高敏感度。尽管已证实QFT-plus与传统IGRA相比，有更高的敏感度、更低的不确定率，在区分结核活动性上也有一定优势，但在CTD患者中的敏感度和特异度暂无相关数据来评判其诊断价值。新的生物标记物如IFN-γ诱导蛋白10 (IFN-γ inducible protein 10, IP-10)也在研究中，IP-10水平比IFN-γ高100倍，更容易测出，在临床试验中发现其对结核感染检验的敏感度为84%，特异度为97%[35]，在CTD患者中不受免疫抑制治疗的影响，检测的结果与IGRAs具有较高一致性[36]。学界普遍认同IP-10能够监测结核病治疗反应，但对于鉴别LTBI与ATB的能力尚存争议[37]，还需进一步的研究论证。此外，探索IP-10与其他生物标志物组合检验的研究也取得不少成果，例如Zhao等[38]发现IP-10与趋化因子RANTES共同检验肺结核模型的ROC曲线AUC为1，并在一组独立检验集中得到验证。

五、CTD-TB的治疗

研究发现，开始TNFi治疗的前6个月，LTBI激活风险最高[39]，故建议在这6个月密切关注可疑症状或体征。以TNFi治疗前的LTBI筛查结果为基线，对基线阴性的患者长期监测，可发现0～12%的转阳率，但转阳患者未经抗结核治疗有一定比例自发转阴[40]。因此，对基线阴性的生物治疗患者建议：(1)若在结核病低风险地区，有新的结核病暴露时重新筛查LTBI；(2)若在中高结核病负担地区，应每年进行一次筛查，以便在尚未出现临床表现时发现结核病可能[41]。

对使用TNFi且基线阳性的CTD患者进行LTBI治疗可降低65%～78%激活风险，否则ATB风险提高7倍[21-22]。目前国际主流指南推荐对CTD-LTBI的治疗方案与一般人群相似，见表1，主要是4种用药方案[5, 34, 42]：12周每周1次利福喷丁(rifapentine, RPT)联合异烟肼(isoniazid, INH)治疗(3H-P)；4个月每日利福平(rifampin, RFP)单药治疗(4R)；3个月每日 RFP联合INH治疗(3H-R)；6～9个月每日INH单药治疗(6/9H)。尽管既往LTBI治疗指南以6H或9H为首选，并以之作为评估短疗程效果的标准方案，但由于疗程过长，治疗完成率只有30%～67%[43]，导致疗效偏低，最新指南仅将之作为替代方案，主要在首选方案耐药或存在药物相互作用时推荐。3H-P方案为对包括HIV阳性在内的所有成人和>2岁儿童强烈推荐的首选治疗方案，该方案具有更高的完成率，更低的肝毒性，和不低于9H的有效性，表现出更好的成本效益[44]。3H-P的潜在缺点为每周一次需服用10片药物，而其他方案均为每天2-3片，可能造成自限性全身药物反应或流感样症状。4R方案有效性等同9H，且治疗周期短，患者依从性及安全性高，医疗费用低，更少因为不良反应而停药。然而RFP与华法林、口服避孕药、唑类抗真菌药、HIV抗逆转录病毒治疗等药物存在相互作用，且影响托法替布的疗效[45]，不如3H-P适用广泛。3H-R由于2种药物同时服用，肝毒性可能大于单独给予任何一种药物，并且对于未能排除ATB的患者用药可能造成对RFP耐药，故而作为有条件的推荐方案。关于开始LTBI治疗到启动TNFi之间的最佳间隔尚无统一的意见，各地指南意见主要是3周～2个月不等[34]。综上所述，LTBI治疗首选3H-P，建议同时服用维生素B6预防周围神经病变。临床中也可个体化选择另外两种利福霉素方案，当存在首选方案耐药或药物相互作用时可考虑6H。CTD患者至少在LTBI治疗进行1个月后才能启动TNFi治疗，否则会增加结核激活风险。

表1 CTD患者的LTBI治疗建议

目前国际指南未对CTD-ATB提出单独的治疗策略，当CTD患者确诊ATB时建议立即采取结核病一线四联(2H-R-Z-E/4H-R，即异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺联合治疗2个月，随后4个月异烟肼和利福平)方案治疗，同时对CTD原发病病情控制。若正在进行生物治疗应即刻中止，选择其他结核低风险的药物，详见表2，低-中活动度患者可在6个月抗结核完成后重启TNFi治疗[46]。根据CTD疾病活动等级，在低活动度的情况下，可使用非甾体类抗炎药、镇痛药、小剂量GC、低风险的csDMARD(如羟氯喹、柳氮磺吡啶)；中等活动度时，可使用小剂量GC加csDMARDs，或2种csDMARD联用，但必须在完成2个月的H-R-Z-E诱导治疗后方可接受甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤等高风险免疫抑制剂；当病情严重活动时，可在完成2个月 H-R-Z-E诱导治疗后选择低风险的生物制剂如利妥昔单抗、托珠单抗、阿巴西普、阿那白滞素，以上治疗均无反应者可尝试依那西普[47]。在ATB治疗期间使用GC是安全的，由于RFP代谢影响多种酶的活性，导致血清GC浓度降低，对于原本使用GC治疗CTD的患者，可适当增加2～3倍GC剂量[48]，防止病情活动，必要时可采用静脉注射大剂量甲泼尼龙冲击疗法控制病情暴发。值得注意的是，CTD-ATB患者常表现为肺部广泛累及，如果抗结核临床反应缓慢，2H-R-Z-E治疗后痰培养仍阳性，需要延长治疗至9个月；另外，CTD-ATB肺外结核多见，结核性脑膜炎需要9～12个月的治疗，结核性关节炎、骨髓炎亦需延长抗结核疗程。同时，CTD原发病多累及肾脏、肝脏，若原有肾衰竭，则注意监测血清药物浓度，避免毒素积聚，若原有严重肝损伤，则避免使用2种及以上的肝毒性药物，可选择6R-Z-E等其他抗结核治疗方案，并密切监测肝功能[48]。

表2 合并ATB时CTD的治疗建议

六、总结与展望

CTD患者较普通人群更易患结核病，建议在合理控制患者疾病活动的情况下，尽量减少激素与免疫抑制剂的用量。CTD-ATB的临床表现不典型，预后差，诊断困难。建议对疑似结核病或预备使用TNFi的CTD患者进行TST/IGRA 检测，对合并LTBI的患者及时使用3H-P治疗，可显著降低结核再激活的风险。对发生ATB的CTD患者需立即联合开展抗结核与原发病治疗，中止生物治疗，调整为低风险的DMARD方案。尽管本文总结了对CTD-TB研究的最新进展，但该领域仍然存在很多值得探索的课题。需重视LTBI的靶向筛查，识别CTD合并结核病的风险，讨论QFT-plus与C-Tb在CTD人群中的诊断价值，进一步寻找诊断更可靠的生物标记物，并期望能发现疗效与依从性更好、毒性与耐药更低的治疗方案。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献郦源：论文撰写和修改，文献检索；郭茹茹：论文修改；吕良敬：论文立题、修改指导