12例结核性神经根脊髓炎的临床特征及磁共振成像特点分析

李军霞 孟艺哲 张亚楠 陈颜强 赵青

结核性神经根脊髓炎(tuberculous radiculomyelitis，TBRM)是由结核分枝杆菌侵及脊髓及其附属结构引起的非化脓性炎症，临床多表现为进行性加重的双下肢无力、感觉异常及尿便障碍。临床上，TBRM虽发病率低，但往往早期不易诊断，进而延误治疗，故近年来越来越引起重视。本研究收集河北省胸科医院神经内科2015年10月至2021年6月收治的TBRM患者，进行临床特点分析及磁共振成像表现分析，以便加强临床医师对这一疾病的认识。

对象和方法

一、研究对象

收集河北省胸科医院2015年10月至2021年6月神经内科住院的TBRM患者，共12例。入组病例均行常规血液化验、结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)、腰椎穿刺、脑脊液常规检测、生化及病原学检查，如抗酸染色、结核分枝杆菌培养、脑脊液二代宏基因测序等。收集12例患者的一般资料，包括性别、年龄、主诉。血液化验包括血常规、血红细胞沉降率，对研究对象的头颅强化磁共振成像表现、肺部CT、病情转归等进行回顾性分析和总结。

二、入组标准

TBRM的诊断基于典型的临床和影像学表现[1-2]。包括：(1)有神经根或脊髓受累临床症状；(2)脊髓磁共振或电生理检查提示脊髓及神经根损害；(3)合并其他部位结核，如结核性脑膜炎、肺结核、脊柱结核；(4)经全科讨论可除外视神经脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管病、亚急性联合变性、脊髓空洞症等其他脊髓疾病。

结 果

一、 一般资料

本研究共纳入TBRM患者12例，男性8例，女性4例，年龄38～73岁。主诉依次为双下肢麻木无力11例，腰腹部束带感、背痛及瘙痒4例，尿便障碍4例，发热3例。12例中有4例为脊髓部位原发结核，不合并其他部位结核，7例合并结核性脑膜炎，6例合并活动性肺结核，1例合并脊柱结核。脊髓症状与其他部位结核同时出现的有8例，脊髓症状出现在其他部位结核后的有4例。见表1。

表1 12例结核性神经根脊髓炎患者的临床特征

二、血炎症指标及T-SPOT.TB检测

12例患者血白细胞水平及血中性粒细胞比例均位于正常范围，6例血红细胞沉降率(参考值0～15 mm/1 h)水平正常，6例有不同程度升高，范围在16～106 mm/1 h。5例进行T-SPOT.TB检测，结果均为阳性。

三、脑脊液检测

12例患者中，3例脑脊液病原学检测阳性，包括抗酸染色阳性1例，脑脊液GeneXpert检测阳性1例，二代宏基因测序检测阳性1例。脑脊液压力≤200 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)者11例，>200 mm H2O者1例。脑脊液白细胞(参考值0～5×106/L)升高者10例，范围为(8～468)×106/L。脑脊液蛋白(参考值0.15～0.45 g/L)升高者10例，范围为1.03～5.09 g/L。脑脊液葡萄糖(参考值2.45～4.5 mmol/L)降低者3例，范围为1.69～2.36 mmol/L。脑脊液氯化物(参考值120～140 mmol/L)降低者7例，范围为105～119 mmol/L。脑脊液腺苷脱氨酶(参考值0～5 U/L)升高者5例，范围为9～87 U/L。

四、磁共振成像表现

1.头颅磁共振平扫+增强扫描：7例患者行头颅磁共振平扫+增强扫描，7例均有不同程度脑膜强化，5例同时伴有脑实质结核，累及部位有额叶、顶叶、枕叶、颞叶、岛叶、基底节、丘脑等部位，表现为单发或多发结节样或环形强化结节，部分融合，周边可见水肿。

2.脊髓磁共振平扫+增强扫描：12例均行脊髓磁共振平扫+增强扫描。其中，脊髓水肿10例，脊髓空洞2例，脊髓膜强化4例，脊柱结核累及脊髓1例。脊髓水肿表现为脊髓肿胀增粗，T2高信号，T1等或低信号；脊髓空洞表现为脊髓内圆形脑脊液信号，其内可见分隔，定期复查病灶有动态变化；脊髓膜强化表现为T1强化相可见与脊膜走行相一致的线形强化影。脊柱结核从受累部位来看，12例中，单纯脊髓受累2例，脊髓与脊膜同时受累10例；胸髓受累12例，颈髓受累3例，腰髓受累2例。见图1～5。

五、治疗情况及临床转归

12例患者均视身体一般状况及对抗结核药物耐受程度，给予以“异烟肼0.6 g,1次/d；利福平0.45 g，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g，3次/d；乙胺丁醇0.75 g，1次/d”为基础的个体化抗结核治疗方案，并间断给予椎管内注药异烟肼0.1 g+地塞米松5 mg，2次/周。经出院6个月随访观察，12例中，1例病情恶化，该患者合并肺结核、结核性脑膜脑炎，抗结核治疗过程中因脊髓蛛网膜粘连继发颈髓空洞并出现双上肢麻木无力症状，余11例病情逐渐好转，但遗留不同程度后遗症，如肢体麻木、无力、胸腹部束带感及小便障碍。

讨 论

结核分枝杆菌除了会侵犯肺部，常会累及肺外组织，例如胸膜、淋巴结、骨骼和关节、泌尿生殖道和中枢神经系统，这些部位的结核感染统称肺外结核[3]。肺外结核中，关于结核相关的脊髓损害，历史上有多种名称，TBRM与结核性脊髓蛛网膜炎、结核性脊髓软脑膜炎和脊髓结核、结核性脊髓炎通常可互换使用，无明显界限。TBRM虽目前仅见个案报道，但因其与结核性脑膜炎关系密切，且临床不易早期发现并及时诊治，近年来越来越受到重视[4-6]。

TBRM临床特点为亚急性起病，根性痛、逐渐进展的下肢瘫痪和膀胱功能障碍。TBRM在结核感染及抗结核治疗后的数月甚至数年均有可能发生；无论是否进行正规抗结核治疗，均有可能发生TBRM，TBRM可合并其他部位结核，也可单独发病[7]。TBRM病理特点是脊膜的广泛渗出，炎性渗出液填充在脊髓蛛网膜下腔，包绕脊髓，并侵犯神经根。Kang等[8]研究显示，80.74%的结核性脊髓炎患者合并结核性脑膜炎，而结核性脑膜炎患者的脊髓神经根病发病率为3%。本研究中，12例TBRM中，4例为原发于脊髓部位的结核，7例合并结核性脑膜炎，6例合并肺结核，1例合并脊柱结核。TBRM发病机制大致有以下3种：(1)原发于脊髓部位的结核；(2)结核性脑膜炎炎性脑脊液向下延伸[9]；(3)脊柱结核的就近扩散[10]。规范抗结核治疗后出现的TBRM，也被认为是发生于脊髓的矛盾反应，如Jain等[11]的报道中，1例18岁男子在明确诊断脑结核瘤后并规律抗结核治疗2个月后，出现纵向广泛性横贯性脊髓炎，所以临床上遇到抗结核治疗后出现的脊髓损害，要想到这种可能性。

影像学表现方面，TBRM最常累及颈髓及胸髓[12]。本组12例TBRM患者中均有胸髓受累。本研究中，TBRM脊髓磁共振成像可表现为脊髓肿胀、脊膜强化、脊髓蛛网膜黏连、脊髓空洞等。Saxena等[13]通过分析，得出了一些少见的TBRM的脊髓磁共振成像特点：(1)空鞘囊征：位于腰髓以下的神经根因炎症粘连聚集，黏附于周边的硬膜囊，导致蛛网膜下腔空虚；(2)脊髓脓肿：T1相环形强化的结核瘤；(3)脊髓背侧硬膜下多发结核瘤等。其中，结核性脊髓空洞的形成提示预后不良[12]。如本研究中的1例47岁女性TBRM患者，规范抗结核治疗1.5年后继发颈髓空洞，脊髓病变范围进一步扩大，预后较差。由于脊前动脉炎症刺激导致脊髓缺血梗死也是TBRM的一种表现，但本研究中的12例患者未发现这种现象。

综上所述，TBRM是临床上罕见的一种肺外结核，可由结核性脑膜炎、肺结核、脊柱结核发展而来。TBRM脊髓磁共振成像可表现为脊髓水肿、脊髓空洞及脊膜强化。结核感染后出现的脊髓症状要想到TBRM的可能性，争取早期诊断，避免病情延误。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献李军霞：统计并分析数据、撰写论文；孟艺哲、张亚楠、陈颜强：收集病例资料；赵青：审阅并修改论文、定稿